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急诊有趣影像

病例一:

22岁女性，有服药自杀史。年10月的一天凌晨被家属发现神志不清，发生时间不明。EMS到达时，病人无呼吸，无心电活动。立即进行CPR，气管插管，IV肾上腺素x4。转运过程中，ETCO2一直为20左右。到达急诊科后，继续CPR，验证了气管插管的位置。在第五次肾上腺素和NaCO3后，病人心跳恢复，但血压测不出来。开始静脉滴注肾上腺素5微克／min和去甲肾上腺素20微克／min。在转到ICU路上，做了头颅CT（见下图）。

问题：你的诊断和对预后的预测？

病例二:

12岁男孩，玩足球时摔倒，左手着地。就诊时左侧肘关节变形，压痛，肿胀，不能活动，但神经血管无异常。平片见下图：

问题：你的诊断和处理方法？

病例三:

61岁女性，吸烟，高血压病史。年5月因下列胸部病变就诊，经支气管镜和CT引导肺活检，诊断为肺炎伴脓肿形成，排除了肺结核。

经静脉抗生素治疗后，复查CT影像见下图（年6月）。

年圣诞节前，病人因咳嗽和呼吸困难，伴右后上背部疼痛2星期就诊。无发烧或盗汗，无咳血，无体重下降，无腹痛，无大小便异常。室内氧饱和度为91%。无结核接触史，年11月发生间断性阴道出血。此次CT影像见下图。

问题：你的鉴别诊断？

病例四:

59岁男性，结节病和COPD病史，使用家庭氧（3-4L／min）。因呼吸困难加重一星期就诊。不发烧，慢性咳嗽，无胸痛。胸部CT见图。

问题：你见过这样极端的病例吗？

想要得到答案，请向下翻转：

病例一答案:

诊断：下图是正常人（左侧）与本病人脑CT（右侧）在同一水平断面的对比。不难看出，本病人CT显示弥漫性均匀低密度，脑沟／脑回消失，脑室明显变小，灰白质分界不清，符合典型的弥漫性脑水肿，缺氧性脑病改变。

预后：极差，脑死亡表现之一。

病例二答案:

诊断：肘关节脱臼。

处理：在关节腔内注射5ml利多卡因后，按下图手法复位。

复位后x线片见图。

这个肘关节复位方法操作简单，效果稳定，一个人即可完成，不需要静脉麻醉，对病人创伤小。

病例三答案:

鉴别诊断：原发性肺癌，肺转移癌，肺结核，肺隐球菌病。

病人一年半前已确定没有结核，之后也没有TB接触史。因此肺结核可能性不大，但如没有找到其它明确原因，一定要排除结核的可能。

最后诊断：子宫内膜癌伴肺转移

此病人去年底出现阴道出血，当时做了一个超声，子宫内膜有增厚。此次入院后，妇产科做了诊断性刮宫，病理报告低分化子宫内膜癌。

病例四答案:

CT诊断：双侧多发性肺大泡改变。

讨论：巨大肺大泡的定义为大于一侧肺的1/3。此病人的左侧胸腔几乎被肺大泡占据（还可以隐约看见几丝的肺纹理）。一定要与气胸进行鉴别，气胸影像要点为：看不到肺纹理，同时一定会有胸膜线（pleuralline）。