北京最好白癜风医院治疗效果 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy
简要病史：女性，48岁，心悸，气短1周，加重1天。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月28日题号：45病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无上呼吸道感染，剧烈运动，精神因素。
2分
(2)心悸:发作情况，持续时间，加重或缓解因素，是否为突发突止。
2分
(3)呼吸困难:发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素
2分
(4)伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无发热，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有无关节痛，有无易饥，消瘦，多汗，有无双下肢水肿。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，胸部X线片，心肌坏死标志物。
1分
(2)治疗情况:是否用过抗心律失常药物，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无心脏病，呼吸系统疾病病史，有无反复扁桃体炎和关节炎病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，月经史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性，49岁，水肿3天,呼吸困难,既往有高血压病5年
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月28日题号：46病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染。
2分
(2)水肿:程度，是否为凹陷性，对称性，有无额面部水肿，是否有晨起水肿加重，加重或缓解因素。
2分
(3)呼吸困难:发生的缓急，发病的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素
2分
(4)伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，略血，有无心悸，胸痛，头晕，头痛，有无腹胀，少尿，血尿，腰痛。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，超声心动图，胸部X线片。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，高血压诊治情况，有无心脏病，糖尿病病史,有无慢性肾病，肝病，肺部疾病病史，有无营养不良性疾
病，有无烟酒嗜好。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月28日)（时间15分钟，总分22分）
男性，42岁。面色苍白、乏力半年，加重伴头晕和出血倾向1周。
患者半年前开始无明显原因自己发现面色苍白，逐渐出现乏力，活动后加重，医院检查，发现全血细胞减少（具体不详），未进一步检查和治疗。1周来上述症状加重伴头晕，刷牙时牙龈出血，3次少量鼻出血，同时见皮肤瘀斑。发病以来饮食正常，不挑食，大小便及睡眠正常，无酱油色尿，体重无变化。既往体健，无肝炎和结核病病史，未服用特殊药物，无药物过敏史，无放射线和毒物接触史，偶尔饮酒，不吸烟，无遗传病家族史。
查体：T36.6℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg。贫血貌，前胸和双下肢皮肤散在血点，右上肢见一瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，牙龈有少量出血，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺未见异常，心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb54g/L，RBC1.8×/L，网织红细胞0.（绝对值3.6×/L），MCV86fl，MCHC34%，WBC1.5×/L，N0.30，L0.65，M0.05，PLT15×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率82%，积分分。尿常规（－），尿Rous试验（－）。便常规和隐血（－）。血清铁蛋白μg/L，血清铁70μmol/L，总铁结合力40μmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
重型再生障碍性贫血－Ⅱ型（仅答“重型再生障碍性贫血”得2分，仅答“全血细胞减少”得1分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．慢性病程，近期突然加重，有贫血、出血表现。
1分
2．查体贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑。睑结膜、口唇苍白，牙龈有出血，胸骨无压痛，心率快，肝脾不大。
1分
3．血常规全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞绝对值＜15×/L，中性粒细胞＜0.5×/L，血小板＜20×/L，白细胞分类淋巴细胞比例增高。NAP阳性率和积分高于正常。
2分
4．尿Rous试验阴性。
0.5分
5．血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．急性白血病。
2分
2．阵发性睡眠性血红蛋白尿。
1分
3．骨髓增生异常综合征。
1分
四、进一步检查（5分）
1．多部位（髂后上棘、胸骨）骨髓细胞学穿刺和铁染色（仅答“骨穿”得1分）。
2分
2．骨髓细胞流式细胞学检查。
1分
3．骨髓干细胞培养。
1分
4．淋巴细胞亚群。
0.5分
5．骨髓活检。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．保护性无菌隔离，卧床休息。
0.5分
2．对症治疗如成分输血以纠正贫血和出血。
1分
3．免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素等。
1分
4．促进造血造血生长因子（G－CSF或GM－CSF、EPO）。
1分
5．异基因造血干细胞移植。
0.5分
(5月28日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
男性，28岁。发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。
患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性，进行性肿大，无其他不适，能照常上班，医院检查，3天前加重，并出现发热和右侧颈部淋巴结肿大，到本院就诊，测体温38.5℃，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院诊治。发病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重下降不明显。既往无结核和肝、肾疾病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族中无类似患者。
查体：T38.6℃，P90次/分，R18次/分，BP/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽部无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，分类：N0.58，L0.38，M0.04，PLT×/L。尿常规（－），便常规（－），粪隐血（－）。
左侧颈部淋巴结活检：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（＋）、CD20（＋）、CD22（＋）
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．非霍奇金淋巴瘤。
2分
2．弥漫性大B细胞型。
1分
3．Ⅱ期B组。
1分
二、诊断依据（5分）
1．非霍奇金淋巴瘤
（1）病史：双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。
1分
（2）查体：双侧颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。
1分
（3）左侧颈部淋巴结病理：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的细胞。
1分
2．弥漫性大B细胞型
病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（＋）、CD20（＋）、CD22（＋）。
1分
3．Ⅱ期B组
根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0℃以上。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．颈淋巴结结核。
1.5分
2．系统性红斑狼疮。
1.5分
3．坏死性淋巴结炎。
1分
四、进一步检查（5分）
1．骨髓细胞学检查
1分
2．胸部X线片和（或）CT检查。
1分
3．腹部B超或CT。
1分
4．血清学检查乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。
1分
5．ANA，抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查。
0.5分
6．肝肾功能检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．首选CHOP方案化疗。
2分
2．有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）。
1分
3．完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。
1分
(5月28日)（时间15分钟，总分22分）
男性，25岁。发热、全身酸痛伴咳嗽1周，加重伴乏力、皮肤黏膜出血3天。
患者1周前无明显诱因开始发热，伴全身酸痛、轻度咳嗽，无痰，最高体温38.2℃，无寒战，曾在当地化验血常规异常（具体不详），予“感冒药”等治疗无效。3天来上述症状加重伴乏力，有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血。发病以来进食减少，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无结核和肝炎病史，无药物过敏史，无遗传病家族史。
查体：T38.7℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg，轻度贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，两侧颈部和右腹股沟区均可触及数个肿大淋巴结，最大为2.5cm×2.0cm，均活动好，无压痛，巩膜无黄染，口唇稍苍白，甲状腺不大。胸骨压痛（＋），双肺叩诊清音，左下肺可闻及少许湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1cm，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC2.7×/L，WBC1.5×/L，分类见原始细胞0.28.POX（或MPO）染色（－），PLT20×/L，网织红细胞0.。尿常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．急性淋巴细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）。
3分
2．左下肺炎（仅答“肺炎”或“肺感染”得0.5分）。
1分
二、诊断依据（5分）
1．急性淋巴细胞白血病
（1）青年男性，急性病程，有感染（发热，咳嗽）、出血（鼻出血和牙龈出血）、贫血（乏力）症状。
1分
（2）贫血貌，前胸和四肢皮肤有出血点，多处浅表淋巴结肿大，无压痛，口唇苍白，胸骨压痛（＋），肝脾大。（1分）
1分
（3）血常规示全血细胞减少，网织红细胞明显减低。
0.5分
（4）血白细胞分类见较多原始细胞，POX（或MPO）染色（－）。
1.5分
2．左下肺炎
（1）急性起病，发热、咳嗽。
0.5分
（2）T38.7℃，左下肺可闻及湿性啰音。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．急性白血病类型鉴别。
1分
2．再生障碍性贫血。
1分
3．骨髓增生异常综合征。
1分
四、进一步检查（5分）
1．骨髓细胞学检查和组织化学染色检查（仅答“骨穿”得0.5分）。
1.5分
2．骨髓细胞免疫学（流式细胞术）检查。
1分
3．染色体和分子生物学检查。
0.5分
4．腹部X线片。。
1分
5．腹部B超。
0.5分
6．血生化、凝血功能。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．成分输血，防治高尿酸、加强营养。
1分
2．消毒隔离，抗菌药物控制感染。
1分
3．首选DVLP方案化疗。
1.5分
4．中枢神经系统白血病防治。
0.5分
5．符合条件者可考虑异基因造血干细胞移植
1分
(5月28日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，32岁。反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经量增多3个月
半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以四肢多见，不高于皮肤，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血。无血尿、黑便及月经量增多。无发热、乏力、骨痛，出血点、瘀斑可自行消退，但反复出现，未引起患者重视，3个月前开始出现月经量增多，未查血常规，予口服药（具体不详）治疗，无明显好转，近2个月月经量仍多，并感头晕、乏力。活动后心悸病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛，精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重无明显变化，既往体健，无食物及药物过敏史，已婚，育有一子，健康。
查体：T36.7℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。贫血貌，全身皮肤见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽部无充血，口腔无溃疡，未见黏膜出血，扁桃体不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清心界正常，心率次/分。心尖区2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及。四肢及关节无肿胀。
实验室检查：血常规：HbB7g/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC28%，WBC7.3×/L，N0.75，L0.32，PLT11×/L；，便常规、尿常规均未见异常。骨髓细胞学检查：增生明显活跃，粒：红=1.8，粒系占40%，各阶段形态和比例正常，红系占45%，成熟红细胞形态偏小，中心淡染区扩大，巨核细胞个，分类25个，其中原始巨占1/25，颗粒巨占22/25，产板巨1/25，裸巨占1/25，散在血小板难见。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1．原发免疫性血小板减少症。
2分
2．缺铁性贫血。
1分
二、诊断依据（6分）
1．原发免疫性血小板减少症
（1）青年女性，慢性病程。
0.5分
（2）临床表现：皮肤出血点，瘀斑，病情加重，伴月经增多。。
1分
（3）查体：皮肤见出血点，瘀斑，脾脏不大。
1分
（4）血常规；血小板减少，白细胞计数分类正常，小细胞低色素性贫血，骨髓巨核细胞增多，以颗粒巨为主，产板巨减少。
1分
2．缺铁性贫血。
（1）慢性失血史（月经量增多），出现乏力、头晕，活动后心悸贫血症状。
0.5分
（2）贫血貌，心率快，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。
1分
（3）血常规检查符合小细胞低色素性贫血。骨髓见成熟红细胞形态偏小，中心淡染区扩大。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．药物继发性血小板减少性紫癜。
2分
2．系统性红斑狼疮。
2分
四、进一步检查（4分）
1．抗血小板抗体（PAIg）检查。
0.5分
2．血清ANA谱、免疫球蛋白（IgG、IgA，IgM）、补体（C3和C4）测定。
1.5分
3．腹部B超检查。
0.5分
4．血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。
1分
5．必要时进行妇科检查。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．血小板成分输注。
1分
2．静脉应用糖皮质激素。
1.5分
3．大剂量免疫球蛋白静脉滴注。
0.5分
4．必要时行脾切除。
0.5分
5．必要时行免疫抑制剂治疗。
0.5分
6．补充铁剂，治疗缺铁性贫血。
1分
未完待续......
每日一练请
