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创新种树人种下的第棵树

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培根铸魂，启智增慧。

大家好我是培根，青年中医师，业余种树。

■侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》,历代医家对本方多有阐述，但多随文生义，原方应用的经验记述并不多，本方也多以“填空窍以堵截外风”之法用于中风。近年来我们在临床工作中应用本方，常收到意想不到的疗效。现通过有关文献分析并结合临床些许体会，试对侯氏黑散的方证特点和临床应用范围作一探讨。01勤求博采，始得名方侯氏黑散全方药味偏多，不少医家认为本方为后世补入方，并非仲景方。如清代张山雷在《中风斠诠》中道：“奈何古今读者，皆不敢直揭其谬，盖以附入《金匮》,误认为仲师手笔，不敢纠绳，终是识理未到，不意喻嘉言自命绝世聪明，偏能信此臆说，随声附和，竭力谬赞……国医名手，乃有时竟荒谬如此……惟如此方之杂乱无章，而竟为喻嘉言说得幻想纷纷，天花乱坠，玄之又玄，臭腐中有神奇者。”但《经方例释》通过考据文献给出正面中肯的结论。隋代巢元方《诸病源候论》成书时间与仲景《伤寒论》相距不远，其卷之六中有云：“考之于实，佗之精微，方类单省，而仲景经有侯氏黑散、紫石英方，皆数种相出入，节度略同；然则寒食草、石二方，出自仲景，非佗也。”并认为仲景传方后，《外台秘要》用此尤详，“宋以来服石者鲜，此散几废”。当然，“寒食草、石二方”是否出自仲景尚待探讨，以描述的时间点而言，本方当为唐以前之方，宋以后杜撰的机会并不大。《皇汉医学》著者汤本求真、当代经方大家冯世纶也认为侯氏黑散源自张仲景，认为本方当为“侯氏”的高效良方，是治疗“大风”的验方。02方证精炼，组方独特方证探讨《金匮要略》原文载侯氏黑散“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。主治病证寥寥数语，虽说精炼，但难以把握本方方证，现结合张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》以及其他篇章条文，并引入《内经》相关条文一并探讨。“夫风之为病，当半身不遂”“脉微而数，中风使然”,又“络脉空虚，贼邪不泻”“正气引邪，喎僻不遂”,又“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”,“邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气”等均出自“中风历节病”篇，对于中风的表述最为详尽。据以上论述，本方证因于正气不足、络脉空虚而引邪于经络，出现以肌肤不仁、四肢烦重、半身不遂为主要表现的中风病。(1)大风。纵观《伤寒杂病论》条文，言大风者仅此一处。为尽可能接近“大风”原意，笔者收集经典著作《内经》中关于“大风”的描述作为参考。《内经》言大风者有8个篇章共计13处，如“虽有大风苛毒，弗之能害”“大风迅至，邪伤脾也”,多指为邪风。也有言病名者，见于《素问·长刺节论篇第五十五》:“病大风，骨节重，须眉堕，名曰大风。”而此处所指疾病表现与本篇不一致，结合现代疾病考虑为“麻风病”。从上述论述不难看出，此处“大风”可能为感受大风病邪，出现了隶属于“中风”的病，但临床表现较重者。(2)四肢烦重。郑玄注“烦，犹剧也”,指四肢或肢体极其沉重，为肢体功能障碍和/或感觉异常的表现。(3)心中恶寒不足者。“心中”出现在《伤寒杂病论》13个篇章中，分属于太阳、阳明、少阴和厥阴篇，其他均在《金匮要略》条文里，共计27次之多，结合条文多倾向于心、胸部和胃脘等部。“恶寒”是最常见的临床症状，仲景描述有76次之多，是指自身感觉怕冷的临床表现。心中恶寒是本病的特殊表现，仲景“心中”多与懊恼、热、痞、痛等症搭配出现，《金匮要略·五脏风寒积聚》虽有“心中寒者”的描述，但指心中寒邪而言，并非言心中恶寒。此处解释为心、胸、胃脘部感觉怕冷较为合适。“不足”在《伤寒杂病论》中出现于12个篇章中，共17次，如“心气不足”“荣气不足”“虚虚实实，补不足，损有余”“诸不足”“虚劳不足”等，均指不及、不够等阴证表现，当然也有“寒气不足，则手足逆冷”“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”的特殊描述，可能是错简，如《千金要方》表述为“心气不定，吐血、衄血，泻心汤主之”可以为证。本方为《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》首方，结合以上文献不难看出，“大风”当为“中风病”范畴，“四肢烦重”可知属中经络，故而还当有“中风提纲证”“半身不遂”表现和或见“身痒而瘾疹”等。综上所述，侯氏黑散主治“中风-中经络”中的“大风”病，以半身不遂、四肢或肢体极度沉重为主的运动功能障碍或感觉异常，以及以心、胸、胃脘部自觉怕冷不足，身痒而瘾疹、脉象多虚等为表现的病证。方药特点以上通过经典条文的分析，对侯氏黑散主治证有所认识，下面再从以方测证的思路对本方主治证候进行修正、补充、完善。药物组成：菊花四十分，白术十分，防风十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。本方共十四味药，但看不到仲景常用小方或方根，显得杂乱无章，似有违仲景法度。虽配伍另类，不过药物剂量配比却很独特：菊花剂量之大，竟占全方剂量的40%,另有白术、防风、桔梗、黄芩剂量相对较大，而其他九味药比重较少。所以，本方是君臣佐使较明晰的处方。其中菊花为君药无疑，但菊花在《伤寒杂病论》里仅在此处出现过1次，鉴于《金匮要略》成书于东汉年间，本方药物功效可与《神农本草经》互参。(1)菊花。《神农本草经·上品·草》谓菊花味苦、性平，主风、头眩肿痛、目欲脱、泪出、皮肤死肌、恶风湿痹，利血气。菊花被列为上品，在仲景时代当不是生僻药物，其主治“风”与侯氏黑散一致。此处描述的风的表现是对本方功效的有益补充，尤其“头眩肿痛”更是临床经常面临的问题，可作为本方的方证进行探讨和运用，为“大风病”的主要表现之一。(2)防风。《神农本草经·上品·草》认为防风味甘、性温，主大风、头眩痛、恶风、风邪、目盲无所见、风行周身、骨节疼痹、烦满。可以看出，防风也是主治以头眩痛为表现的大风，可为臣药。(3)白术。《神农本草经·上品·草》提到白术味苦、性温，主风寒湿痹死肌、止汗，除热，消食。白术既佐助治风，亦有健脾以扶正的作用。以上十四味药的功用大概可分为三组：菊花、防风、白术、细辛、川芎，主治头眩痛、风湿痹痛；茯苓、人参、牡蛎、桂枝、干姜、当归、桔梗，主治胸胁气逆、惊恐；黄芩、矾石，主治泄利。以上三组药物主治皆是取各药物功效主治的共同部分。尤其是超过总质量一半的菊花、防风、白术三药，功效中其共同主治为“主风，头眩痛，恶风，主风湿痹痛”。结合药物主次功效，则本方主治“大风”病与条文相吻合，可在主治功效中增加“头眩痛，恶风，泄利”,并且“头眩痛”可能为“大风”病的主要症状。综上条文和方药的分析，侯氏黑散的方证可概括为：主治“大风”病，表现为头眩痛、半身不遂、四肢烦重疼痛、心中恶寒不足、泄利等。03方证相应，方病相合黄煌教授一直强调经方使用的原则为“方证相应”。在