今年年初，国家卫健委发布“关于印发年国家医疗质量安全改进目标的通知”，提出十个医疗质量安全改进目标，而“提高病案首页主要诊断编码正确率”就是目标之一，所以今后在填写病案首页的过程中，如何选择正确的主要诊断和如何给主要诊断编码就尤其重要了，提升该项正确率也有助于DRG及DIP试点工作的开展。然而住院病人情况复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等待。鉴于临床情况复杂多样，主要诊断十三条原则掌握模棱两可。近日，小编将推出主要诊断“避坑”系列文章，为您细数容易出错的主要诊断及编码原因，今天就带来第一期转科病人主要诊断及编码。
转科病案主诊断选择及编码大家按照多年的习惯亦或为避免被扣上不按专科收治病人的帽子，更倾向于选择本科治疗的疾病，而罔顾其他专科治疗的疾病。对于转科病案习惯按照“本科疾病在前，他科疾病在后”的原则，致使主诊断与手术不匹配形成了歧义病案而不入组。应根据主要诊断选择的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最常的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码。不能千篇一律地按出院科别选择主要诊断。
临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，本文通过转科病案实例分析医生主诊断填写和编码主诊断选择方法，以供参考。
例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臂部而转入骨外科，在局麻下行“左臂部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中肾内科31天，骨外科13天），住院总费用元（其中肾内科元、骨外科元）。医生在病案首页上填写的是：
主要诊断：左臂部开放性外伤出院情况—治愈
其他诊断：肾病综合征出院情况—好转
病理诊断：局灶性肾小球肾病
损伤中毒的外部原因：刀伤
修正后：
主要诊断编码：肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1
其他诊断编码：左臂部开放性外伤S41.0
病理诊断编码：肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎N04.1
损伤中毒的外部原因编码：在街道上被他人持刀刺伤X99.4
讨论：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是.9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。
例2：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，查体血压/mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科3天），住院总费用元（其中心血管内科元、眼科元）。医生在病案首页上填写的是：
主要诊断：右眼视网膜中央静脉闭塞出院情况—好转
其他诊断：原发性高血压3级高危出院情况—好转
修正后：
主要诊断：原发性高血压3级极高危I10
其他诊断：右眼视网膜中央静脉闭塞H34.8
操作名称：眼底荧光血管造影95.12
讨论极高危组是高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发症。因此，“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。
例3：某孕妇（宫内妊娠32周）因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科，在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天，患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈，由于是计划外的怀孕，患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用元（其中神经外科元、产科元）。医生在病案首页上填写的是：
主要诊断：宫内妊娠32周已产出院情况—其他
其他诊断：左额颞部硬膜外血肿出院情况—治愈
损伤中毒的外部原因：摔倒
修正后：
主要诊断：左额颞部硬膜外血肿S06.40
其他诊断：晚期妊娠人工流产O04.9
损伤中毒的外部原因：在街道上被人抢劫撞倒W03.4
讨论有些人认为，第十五章妊娠、分娩和产褥期，是强烈优先分类章节，本科治疗的疾病应列为主要诊断。本人认为应该有个前提条件：只要是向产科求医，就分类到本章中。本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，就其疾病严重的程度和主要治疗的情况不能按强烈优先分类章的原则列为主要诊断。
例4：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用元（其中心神经外科元、耳鼻喉科元）。医生在病案首页上填写的是：
主要诊断：鼻中隔骨折出院情况—治愈
其他诊断：颅底骨骨折出院情况—治愈
脑挫裂伤出院情况—治愈
修正后：
主要诊断：脑挫裂伤S06.20
其他诊断：鼻中隔骨折S02.20
颅底骨骨折S02.10
损伤中毒的外部原因：工作时从建筑工地上跌落W17.62
讨论：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。而转科的病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能千篇一律地按出院科别选择主要诊断，因此，编码人员必须分析病案资料，严格遵循ICD-10主要情况选择的原则选择正确编码，不能完全依赖病案首页填写的诊断顺序逐一编码摘录，导致误差。
文章来源：中国病案，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！
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