年9月18日,贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，一大早从北京坐高铁于下午到贵州，下午到达贵州后，未休息直接从高铁站坐汽车出发，下午7时余到达罗甸县。匆匆吃完饭，在吃饭过程中，张林院长医院情况，医院业务水平更上一层楼。余教授请院长一起参加查房，自已从中发现问题。在心内科陈友魁、急诊科王玉竹两位主任的陪同下，医院心内科进行教学查房。

一、教学查房，帮助工作规范

余振球教授夜间查房

第一个患者是一位30岁，肾衰竭的男性，现因透析后血压波动较大。现使用比索洛尔、福辛普利，静脉使用硝普钠降压。

余教授从肾衰竭患者的病理和降血压药物代谢讲起。血压波动大，从病理方面因素，肾衰竭患者，仍有残存肾单位。透析后患者水钠、肌酐等减少，血容量下降，血压可下降。血压下降后，入肾血流减少，RAAS系统被激活，透析后短暂下降后，再次升高，有RAAS系统参与。

患者夜间准备用特拉唑嗪，余教授建议降压药物一种一种逐步加用，同时要对比药物使用前后血压变化，这样做的目的有二，一是可以观察患者对药物的效果，毕竟肾衰患者，能少用药尽量少用。其二是通过药效推测疾病，如使用特拉唑嗪后，患者血压降压效果过好，要小心嗜铬细胞瘤可能。患者血压波动大，余教授建议透析前后佩戴动态动态监测

药物代谢方面因素。药物是否被透析被清除或者降低血药浓度。如果降压药被透析清除，那么因药效作用消失，血压可以升高。所以需要考虑药物特点

①药物分子结构大与小。显然小的容易被透析清除，像水、盐类。而大的不易被清除，二氢吡啶类钙拮抗剂降压药物，分子结构相对大，不易被透析清除。

②与血管平滑肌细胞膜结合的紧密程度。比如硝苯地平与膜结合不紧密，透析后因药物的清除，药物作用消失，血压反而升高。而氨氯地平分子结构本身带一个正电荷，而细胞膜为负电荷，因此氯氯地平的膜结合程度要高，不易透出。

③药物的表观分布容积。表观容积大的药物，其血浆浓度低，表观容积小的药物，血浆浓度高。如坎地沙坦有膜有四个结合位点，组织分布容积大，透析后，降压作用未被明显减弱。

看到患者在使用硝普钠，余教授向两位主任问及硝普钠的代谢途径、硝普钠的静点速度，两位主任没有准确回答，自感压力巨大，不得不反思自己，提高自身理论知识。硝普钠直接扩张血管，先在红细胞内分解为（NC-），再经肝细胞内线粒体酶转化为硫氰酸盐（CNS-）而解毒，最后通过肾脏排出体外。患者为尿毒症患者，尿量少，排泄代谢产物非常慢。因此建议换成硝酸甘油降血压。

余振球教授询问病史

余教授给大家讲解完后，详细寻问患者病史，但患者对自身疾病无法说清，甚至感觉患者肾衰是突然发生。余教授得知患者有每天晨起有少量尿液排出，嘱患者留尿，余教授想通过尿液寻找蛛丝马迹。

第二例患者为一位四肢无力的83岁女性患者，追问患者患者病史时，发现患者有头晕、肢体无力症状，余教授请拥有神经专业教育背景钟婧捷主治医生查房，钟医生寻问病史后，最终确定患者新近有脑梗死发生，建议给患者脑梗死二级预防方案治疗。

二、理论授课，提高主任水平

年9月19日高血压分级诊疗医院举办。出席培训医院副院长李正福主持，罗甸县副县长陈豪，卫生健康局吴小兰局长，医院院长张林。

张林院长首先表示了对余振球教授的到来表示热烈的欢迎，医院的基础设施、科室概况、人才队伍、技术项目、医疗联盟建设。着重指出高血压诊疗中心设立在罗甸医院，是医院的的认同和信任，感谢余振球教授及团队的指导与帮助。在各方帮助与指导下，我院将努力完成高血压诊疗中心建设。

陈豪副县长简要的介绍了罗甸县的历史、特色农业经济，便利的交通。医院在县委、县政府的带领下，在上级部门的关心与指导下，实行人才强医、科技兴院，全力创建特色科室。以服务人民健康为宗旨，齐心协力抓医疗服务质量。严格管理，规范运行。在改革中探索，在管理上创新，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务。

罗甸县高血压诊疗中心授牌

罗甸县高血压诊疗中心成立，标志着又一个高血压诊疗中心加入了高血压防治的大家庭，高血压防治地图进一步扩大。罗甸百姓在高血压的防治上将得到实惠，长寿之乡有望有更多的百岁之星。

这次的理论授课中，余教授没有再找内科一般人员，与余教授配合的是急诊科王玉竹主任、心内科陈主任。两位主任的回答确实非同一般，错误率较低，教授显然“不满意”。既然专业不容易难倒两位，那余教授跨专业提问，转至产科的高血压，把两位主任难倒，从药理上解释了AECI、利尿剂、β受体为什么不能用。而拉贝洛尔具用α受体、β受体双通道阻滞，因而不至于因β受体阻滞后，α受体占优势反而使血压有升高的可能。

通过两位主任的配合，余教授圆满的完成了分级诊疗中高压的定义、高血压的病史采集、高血压危险因素分层、高血压的鉴别、高血压的用药，以及靶器官评估等理论知识的讲授。

余教授现场给患者看病

主任为科室的领导者，也是科室的学术带头人。强将手下无弱兵，如果能把科主任培养到位，显然更有利到高血压的规范诊疗工作的开展，这与之前省高血压诊疗中心开展的主任培训班目的一致。

理论授课结束后，余教授现场给全体学员示范了两例高血压，本次汇报病历也由陈友魁主任，并点评陈主任病历汇报缺陷，接着按照规范化流程问诊、鉴别

诊断流程。问诊过程中不断提问两位主任，复习理论授课中的知识点，尽力提高主任专业技术水平。

诊疗疾病，有始有终

现场授课、病例诊疗示范结束后，余振球教授带着陈友魁主任等科室医生返回心内科病房，追踪昨日夜间查房肾功能衰竭患者的尿检结果，希望患者是众多肾衰患者中那个可以用药物控制一点点的那个。大家之成，视患者如亲。

结果没有像分析的那样——“尿蛋白多于潜血”，患者的尿常规是潜血阳性，没有蛋白。不是因为高血压引起的肾损害，发展成为肾衰竭，患者还是因原发肾脏疾病引起的肾衰竭，肾性高血压。余教授向在场的医生讲，根据统计没有病理诊断肾衰竭的病人中，有20%的患者，经过肾穿刺确定病理类型，通过药物可脱离透析，建议在肾衰竭患者中开始着手做相关筛查。

血压升高，可否断药

黔南州高血压诊疗中心的潘竟医生，通过真实的两例继发性高血压的患者从诊断到治疗，再到最后的随访，向各位学员讲述了继发性高血压的的诊疗流程。

第一例患者为肾动脉狭窄，潘竟医生讲述了肾动脉狭窄病的血压升高的原

理，最辅助检查确诊，经支架置入，患者血压下降，最终停用了降血压药。

第二例原发性醛固酮增多症患者，患者夜尿增多、乏力，反复就诊时间较长，在潘竟医生及团队，以及外科人员的参与下，确诊、手术治疗。患者血压下降不明显，原因在于患者长期高容量高血压，已经导致血管内皮改变，血管弹性减弱，血压不能下降需长期服药。不能因为不能断药就不手术，患者最大的受益在于，患者的低钾血症治愈，患者再无乏力，提高了生活的质量。

急诊血压，稳步降压

王玉竹主任授课

王主任结合急诊的临床经验给大家讲授了《高血压急症》。急诊患者病情危重，临床表现多样，还有部分患者病情隐匿，需要在短时间做出正常判断才能最大程度挽救患者生命。因此王主任从患者的血压、主要症状、伴随症状，有无药物做初步评估的，强调体格检查的重要性。比如四肢血压不对称、无尿等要想到主动脉夹层。

王主任非常具体的针对病症给予非常精准的药物使用，并解释选择药物的原理，弃用其它药物的原因。急性心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病、急性心肌梗死等急诊高危疾病,高血压急诊患者要做到稳步降压、有些病却需要快速降血压。

推送知识，通俗易懂

钟婧捷医生专业授课

钟婧捷医生给从事心脑血管专业医生分享了《抗高血压药物的应用》和《脑血管病》。

有一位特殊的学员，在不声不响中，一直尾随我们高血压防治工作小队。他不是我们的医务工作者，也不是我们卫生健康相关人员，他只是一名高血压患者，从上午一直跟随到下午，从余教授理论授课到钟婧捷医生的科内授课。

直到最后所有医生提问结束后，他的一个提问惊艳全场，他问钟婧捷医生他的药物使用了ACEI、钙拮抗剂、β受体阻滞剂合理不？做为医生，这样的问题也许我们知道答案，但作为患者，他说出的每一个词都那么专业，我当时即为他鼓掌。

他的另一个问题是如果他是原发性醛固酮增多症是不是可以停药？都说热爱是最好的老师，其实需求才是最好的老师。得了高血压，那种希望治愈的愿望，是寻求知识的最大动力。希望各位主任再接再厉，规范诊疗、把人带好，把高血压防治知识带给患者。

门诊教学查房

钟婧捷医生门诊示范教学

钟婧捷医生抓紧时间，借助就诊患者，向患者自我介绍后，征得患者同意后，向在场医生示范门诊的问诊流程、技巧，以及门诊病历书写规范，虽然按照规范化问诊花费时间较长，但对于初诊患者，通过问诊收集到有用线索，能够使患者少花钱，看准病。贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员山西省医院王强预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇