北京中科白颠疯 http://m.39.net/baidianfeng/index.html
病例分析答案
女，32岁。产后阴道大量出血20分钟。
患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约g，身长53cm，Apgar评分10分；5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。
查体：T36.8℃，P次/分，R21次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤粘膜未见出血点。心肺无异常，腹平软，宫底平脐，宫体质硬。妇科检查：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
实验室检查：血常规：RBC2.88×/L，WBC7.9×/L，Hb85g/L，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
产后出血
4分
二、诊断依据（5分）
1.产后阴道大量出血20分钟。
1分
2.产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计ml。
1分
3.查体：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
2分
4.血常规提示轻度贫血，血小板计数正常。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.子宫收缩乏力
2分
2.胎盘因素出血
1分
3.凝血功能障碍性出血
1分
四、进一步检查（5分）
1.检测凝血功能。
2分
2.行妇科B超。
3分
五、治疗原则（4分）
1.针对出血原因，迅速止血。
1分
2.开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血。
1分
3.行宫颈修补术，术后应用抗生素预防感染。
2分
女性，24岁。停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4-5/35天，末次月经年04月01日，预产期年01月08日。停经40天始出现早孕反应及尿HCG（+），停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。1月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为/90mmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为/mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史，否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
查体：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP/mmHg。一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满，心肺检查未发现异常。妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿（++）；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心次/分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
实验室检查：血常规：WBC7.4×/L，Hbg/L、HGT37.1%，PLT×/L。凝血功能：血PT、APTT均正常。血电解质：K+4.62μmol/L、Na+.9μmol/L、Cl-.5mmol/L。血生化：肝肾功能及血糖正常。胎心监护NST：反应良好，评10分。B超：胎儿双顶径（BPD）9.4cm；胎心次/分；胎盘Ⅱ+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数（AFI）mm，脐血流（S/D）2.2。ECG：窦性心率，90次/分，正常心电图。尿常规：尿蛋白（++），其余无异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
第一胎零产妊娠40周待产，左枕前（LOA）
1.5分
子痫前期（重度）（仅答“子痫前期得1.5分”）
2.5分
二、诊断依据（5分）
1.24岁已婚女性，第一次妊娠。
0.5分
2.停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
1分
3.既往无高血压病史。
0.5分
4.查体：BP/mmHg，下肢浮肿（++），足月妊娠腹型，胎心次/分。
1分
5.辅助检查：尿常规：尿蛋白（++）。
1分
6.特殊检查：B超提示胎儿已成熟。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.原发性高血压合并妊娠
2分
2.慢性肾炎合并妊娠
2分
四、进一步检查（5分）
1.眼底检查。
1分
2.检测尿雌三醇/肌酐（E/C）值。
1分
3.24小时动态血压监测。
1分
4.超声心动图。
1分
5.肾动脉及肾脏超声。
1分
五、治疗原则（4分）
1.监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
1分
2.在生命体征正常情况下可考虑给予25%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服降压治疗。
2分
3.适时手术终止妊娠。
1分
女，26岁，停经11+3周，阴道出血半天。
系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5-6/30天，末次月经.04.03，量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0-0-0-0，未避孕。
查体：T36.8℃，P84次/分，R18次/分，BP90/62mmHg。一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形，四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。
实验室检查：血常规：WBC34.5×/L，N70%，Hbg/L，PLT×/L。尿妊娠HCG试验：阳性。本院门诊查B超示“早孕（未见单）”。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
先兆流产
4分
二、诊断依据（5分）
1.育龄期女性患者，已婚，未产。
1分
2.停经11＋3周，于半天前有少量阴道流血，无腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。
1分
3.妇科检查子宫如孕3个月大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
1分
4.尿妊娠试验阳性，B超示早孕（未见单），依此可确诊早孕。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1.异位妊娠
2分
2.功能失调性子宫出血
1分
3.葡萄胎
1分
四、进一步检查（5分）
1.血型、凝血功能。
2分
2.妇科激素。
3分
五、治疗原则（4分）
1.卧床休息，禁止性生活。
1分
2.保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
1分
3.药物治疗：如维生素E口服，黄体酮肌注；HCG肌注等。
1分
4.定期随访，治疗两周，若妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，一周后胎心消失，予以清宫处理。
1分
女性，已婚，32岁，流产两次，未能怀孕2年。
以往月经规律，13岁初潮，3-5/28-30，月经量中，有痛经史。末次月经年10月2日，近两年来出现经期腹痛，肛门坠胀，大便次数增加，有性交痛。
查体：T37.5℃，P72次/分，R21次/分，BP/80mmHg。W55Kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，皮肤粘膜未见皮疹及出血点，无黄染，浅表淋巴结未触及。头颈部检查无异常，双肺呼吸音正常，心律规律，72次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部平坦，全腹无压痛，反跳痛，脊柱四肢无畸形，活动尚可，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科检查：子宫正常大小，后位固定，子宫后壁下方有触痛性结节，直径0.3-1cm不等，右侧附件区可以触及6cm大的囊性包块，左侧附件区可以触及5cm大的囊性包块均与子宫后壁相粘连，形成一个不规则的包块，活动性差，张力大，有明显的触痛。
实验室检查：血红蛋白11.4g/L，血CAng/ml。盆腔B超：子宫后倾、正常大，子宫内膜0.6cm，宫壁回声欠均匀，于后壁探及多个结节直径约0.5-1.0cm低回声，右卵巢6.2×5.0×6.1cm囊性块，有分隔，左卵巢4.8×4.4×3.1cm囊性块，有分隔，子宫后壁血流丰富。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
子宫内膜异位症
2分
卵巢巧克力囊肿
2分
二、诊断依据（5分）
1.病史提示患者出现继发性痛经，流产后近两年不孕。
1分
2.妇科检查发现子宫后壁有触痛结节，双侧附件区有不活动的触痛的囊性占位，并与子宫粘连固定。
1分
3.B超检查发现子宫后壁上有低回声结节，双侧卵巢呈囊性增大。
2分
4.血CA＞25ng/ml。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.卵巢癌
1分
2.输卵管卵巢炎性肿块
1分
3.慢性盆腔炎
1分
4.直肠癌
1分
四、进一步检查（5分）
1.抗子宫内膜抗体（EMAb）的检测。
2分
2.必要时作腹腔镜检查，取活体组织做病理检查。
3分
五、治疗原则（4分）
1.最好做腹腔镜检查及治疗，即可以明确诊断，又可以去除病灶，了解输卵管是否通畅，手术后可以用辅助生育技术帮助她尽快怀孕。
0.5分
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