年9月9日早上7:40分，西秀区10名“游学班”学生跟着首都医科医院高血压科创始人、贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授到医院心内科参加交班。
当听完医生护士交班汇报后，余教授表扬了曹医生在介绍病人情况时流利、清楚数字也说得好，同时也批评了护士长交班是走过场，流于形式。建议以下：1、瓮安县病人都是重病人，高血压防治工作要搞好、抓实。2、针对昨天刚入院的脑梗病人查房时病人未在，擅自回家，要告知病人及家属外出的风险，住院期间不能外出。3、要提高工作效率。交完班后，医院会议室授牌。
一、领导重视推防治工作医院副院长宋熹主持。余振球教授，黔南州瓮安县卫健局副局长游师，医院院长李洪璠，副院长饶兴辉，医务科科长赵明星，心内科主任宋香静出席议式。瓮安县各级医疗机构负责人及相关医务人员余人参加培训。
李洪璠院长:管理规范双向转诊机制建全，分级记录体系完善的高血压防治，我院将做好服务工作，确保此次巡讲活动顺利进行。我们也一定争取好此次学习机会，争取融会贯通在今后的工作中学以致用，逐步提高高血压诊疗水平。从根本上提高全县高血压知晓率，降低高血压发病率和至残率。游师副局长：对巡讲活动提出三点要求：1、抓住此次巡讲活动，配合办好此次工作，充分发挥高血压诊疗中心的引领作用。2、学员要珍惜此次学习机会，认真学习高血压规范诊疗技术，整体提升诊疗水平。3，各医疗机构要加大高血压防控人才培养，提高高血压诊疗率，控制率，卫生院作为卫生服务机构，要做好高血压健康宣传工作，提高群众防病知晓率。我县一定按照卫健委紧密部署要求，省医政医管委工作要求，完善医院前急救体系，推进高血压诊疗中心建设工作，提升全县高血压诊疗水平及慢病管理能力。相信有余教授专家的关心指导，通过大家的共同努力，我县高血压等慢病管理能力一定取得更大进步。余振球教授：冰冻三尺非一日之寒，大家的诊疗水平提高上来，不是一个学习班一次讲课就能解决的，是要反复学习不断积累经验，总结方法。交班时发现的用药不规范现象是普遍存在的很严重的现象。病人好不了，病人痛苦危险，我们医务人员也不轻松。新旧病人一起管，医生累。如果治好了，医生也轻松了。所以高血压慢病防控工作任重道远，不光是给病人带来安危，给我们自己也带来安危，如果病人越来越多，看不完，医生负担越来越重，由于负担越来越重，所以希望我们能起带头作用，走出瓶颈，把高血压防控工作做好。二、理论培训，结合实践
余振球教授就《高血压分级诊疗的内容与流程》为参会人员作了专题授课，瓮安县心内科主任宋香静介绍病史。采取学员参与的“说相声”式理论授课、现场问诊患者等多种互动模式，理论联系实际，极大调动学员的学习参与热情。余教授问：肾脏入球小动脉球旁细胞分泌什么？宋主任答：肾素、血管紧张素。余教授纠正：肾素。余教授问：肾素作用肝脏产生的血管紧张素原变成什么？宋主任答：血管紧张素Ⅱ（不正确）余教授：肾素作用肝脏产生的血管紧张素原变成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在血管紧张素酶作用下变成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ的三个功能是什么？（答不上）于教授答：1、收缩血管；2、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；3、维护交感神经系统的兴奋性。（全体学员重复。）余教授问：醛固酮增多症的症状？
解答：低钾血症（醛固酮排钾）、高血压（醛固酮保钠、保水，由于水量多、容量多了，所以血压就高）、头痛（是容量增多引起的持续性头痛）
原发性高血压的头痛每天有两个高峰期（早上6-8时、下午6-8时）还举例说：马上八月十五了，放假在家，原发性高血压的头痛就好了。加深了对原发性高血压和原发性醛固酮增多症引起的头痛的记忆。
让宋香静主任公开了电话号码，让参加培训的基层医生记住，以后遇到夜尿增多、高血压、持续性头痛的病人，就打宋主任电话，医院治疗。还让宋主任接到转诊过来的病人，就算是加床也要收住，要让病人感受到被关心、被重视。为患者着想，让医院不要过度检查，如原发性醛固酮增多症患者血钾低、肾素低，如果化验肾素水平不低就否认了，就不用再做肾上腺CT。
余教授问宋香静主任上一批科室主任培训她去了没有？宋主任说因为扶贫工作忙，科室的事情多，走不开，所以让其他人去了。
余教授问：县医院是高血压防治的什么？
宋主任答：主力。
目前高血压治疗41.1%，控制13.8%，在治疗的人中控制比例1/3。什么控制比较差，治疗不规范。
余教授问：瓮安县高血压诊断病情的责任人是谁？
宋主任回答：李院长
李院长回答：瓮安县卫健局
余教授分析：李洪璠院长是瓮安县高血压中心的主任，宋主任是主任助理，所以瓮安县高血压诊断病情的责任人是：宋主任。
轻松幽默的上课方式，让大家记住了各级医疗机构的责任和工作的压力。
余教授问：什么是早期心血管疾病？
宋主任答：冠心病、动脉粥样硬化。余教授否认了主任的答案。解释说：早期高血压疾病是指已经有病里改变，但是无临床表现。
余教授问：冠心病患者的首发临床表现是什么？
宋答：胸闷（教授：否）
安顺的副班长回答：猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛
余教授问：冠心病患者心肌梗死之前冠状动脉狭窄程度是多少？
答：50%以下。
余教授还给我们讲了一个故事：有一个以前每周都要扛20斤米上五楼的人，前一个月出差回来后，空手上楼都费力，医院去做了个运动试验阴性后就否认了冠心病。遇到余教授后，认真询问了病史，结合临床表，诊断为：冠心病（不稳定型心绞痛、劳力性心绞痛）要求马上住院治疗。
这个故事让我们领悟到了：要真正的看好一个高血压患者，必须要有丰富的临床经验和认真的询问病史，不能完全依靠辅助检查。
余教授还以他自己的血压从18岁到现在一直都保持/70mmHg.说明了规律、健康的生活方式（不抽烟、不饮酒、多吃水果、蔬菜、清淡饮食）对血压的控制非常重要。
余教授特别重视人才培养，希望通过高血压分级诊疗培训班的学习，严格规范各级医疗机构医务人员的高血压专科诊疗思路与流程，不断加强人才梯队培养，让广大的高血压患者获益。余教授问：有派人到高血压科培训的没有？院长答：在计划中教授建议再难医院培训，3个月以上的。因为临床是实践科学，黑板上种田是种不出来的。
余教授问：高血压治疗的依据是症状的多少还是症状的轻重？
答：是血压的高低而不是症状的有无。
余教授问：辅助检查的目的是什么？
答：1、高血压的鉴别诊断；2、发现危险因素；3、确定心血管疾病；4、用药前后的观察。
三、教学查房理论课上完后，余教授赶回病房进行教学查房。主任病情介绍：
男性患者，63岁，因“劳力性胸闷、气促3年，加重10+天”入院。3年前患者出现劳力性胸闷、气促症状，爬坡上楼时症状加重，休息后症状缓解，伴有间断性双下肢凹陷性水肿症状，无胸痛，无频死感，无夜间阵发性呼吸困难，无反酸，无腹痛，无咳嗽、咳痰。病后患者反复多次就诊予我院治疗，诊断为“扩张性心肌病”，经过治疗后好转出院。10+天前患者感胸闷、气促症状加重，有夜间阵发性呼吸困难，有咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无胸痛，无濒死感，门诊以“扩张性心肌病”收住我科。
既往史：既往有“糖尿病”病史，未服用降血压药物治疗，未规律检测血糖，否认“高血压病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
初步诊断：1.扩张型心肌病，2.Ⅱ型糖尿病，3.肺部感染？
治疗方案：
1.下病重，吸氧，告知患者及患者家属病情。
2.积极完善相关检查（血常规、二便常规、末梢血糖、心电图、心肌酶、BNP、凝血四项、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血酮、胸部正位及侧位片、痰培养）；
3.药物予以“多索茶碱”止咳平喘，“磷酸肌酸”营养心肌，“呋塞米、螺内酯”利尿减轻心脏负荷，“钾镁合剂”稳定心内膜，“美托洛尔缓释片”口服减慢心律降低心肌耗氧量，“贝那普利”口服抗心室重塑，“阿卡波糖”口服降糖。
余教授查房后对病史进行补充。16岁当兵体检测血压/70mmHg,21岁测血/80-90mmHg，之后一直未测血压。表面上血压基本正常，但21岁血压与16岁基础血压相差大，考虑发展中的高血压。现入院血压/90mmHg,按高血压患者诊治流程，进行病史询问和分析。
明确高血压病程，了解有无靶器官的损害，高血压最常损害的靶器官是心脑肾。3年前第一次发病因为劳累后进食热食后饮凉啤酒ml，随后出现前胸闷、咯血，呈粉红色泡沫样，量约ml，伴头晕，典型“冠心病”发作。劳累后啤酒刺激血管痉挛，因有糖尿病，胸痛不能反应。
心电图提示：窦性心律左室高电压ST段下移T波倒置。心脏彩超：全心增大，室间隔及左室后壁不厚，升主动脉及肺动脉增宽，升主动脉内径36mm，肺动脉根部内径27mm，二尖瓣中重度反流
结合患者症状、辅查，“高血压、糖尿病”病史，需考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。因此要详细询问病史，发现患者易怒，需要查甲状腺功能检查，排除甲亢型心脏病。
患者高血压已引起冠心病二级预防：硝酸脂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、控制糖尿病、合理饮食。
患者床旁心电图可见心内膜下心梗，有做冠状动脉造影指针。
因为冠心病患者有活动时胸闷、气促，导致其不愿运动，患者运动减少，又会导致血糖升高，β受体阻滞剂应用特别重要。
其理想血压应控制在/80mmHg以下，进行生活方式的干预、积极控制血糖、血压、血脂。使心、脑、肾得到理想保护。
通过此次短期的“游学”培训，让我认识到基层高血压患者血压控制不好。究其根本还是在于我们基层医生对高血压危害宣传不到位、诊疗不规范，导致患者对血压不重视、不监测，甚至对血压水平也有误解，认为自己血压正常。
同时也感受到了高血压慢性病防治工作任重道远，只有培养出更多的高血压专科人才，做好团队建设，才能更好的做好此项工作。
贵州省高血压诊疗中心短期培训班学员
安顺市西秀区新场乡卫生院
王雪
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