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冯妍

首都医科医院

一、病史特点

张某，男性，78岁

主诉：阵发头晕十年余，加重两年

现病史：十年前阵发头晕、头部胀痛，自测血压后发现血压增高，最高为/mmHg，医院确诊为“原发性高血压”长期应用氨氯地平5mgQD合并缬沙坦胶囊80mgQD，血压控制良好。

近两年来，血压逐渐难以控制，最高达/mmHg，医院给予多种药物选择，如氨氯地平5mgQD联合厄贝沙坦氢氯噻嗪mg/12.5mgQD或硝苯地平控释片30mgQD合并缬沙坦氢氯噻嗪mg/12.5mgQD口服，反复观察3月后血压控制在-/90-mmHg，为求进一步诊治来我科就诊。患者自发病以来，无明显尿频、尿急、尿痛、脚端麻木、少尿、浮肿、无长期腹泻、习惯性便秘，食欲无改变，睡眠差。

既往史：体健，无冠心病、肾疾病史，有腔隙性脑梗病史，无药物过敏史。吸烟30余年，戒烟20年，不嗜酒，父亲死于脑出血。

体格检查：

T36.4℃，P76次/分，Rl8次/分，BP/93mmHg

身高1.71m，体重90kg，BMI30.8kg/m2

神清语明，发育正常，营养良好，两肺未及啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：

心脏彩超：左室肥厚，心脏舒张功能减低，轻度二尖瓣返流。

心电图：窦性心律，心率：92次/分。

腹部超声：肝囊肿

颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；

双肾及肾上腺超声：未见异常

化验检查：

血常规：Hbl35g／L，WBC6.0×／L，N70%，L30%，PLT×／L；

粪便常规（－）；

尿常规：尿糖－，尿酮体－；尿微量白蛋白：mg/L；

空腹血糖5.4mmol/L，餐后血糖7.7mmol/L；糖化血红蛋白5.6%。

肝功：ALT47U/L，AST52U/L，血尿酸μmol/L；血肌酐72mmol/L

离子I组：K4.2mmol/L，Nammol/L，CL92mmol/L

血脂：总胆固醇6.58mmol/L、甘油三酯1.27mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.38mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.95mmol/L。同型半胱氨酸17.6umol/L

临床诊断：

1.高血压3级极高危组

2.颈动脉硬化

3.脂肪肝

4.高脂血症

二、治疗记录

嘱患者继续保持良好的生活方式

药物调整：

氨氯地平5mgQD联合厄贝沙坦氢氯噻嗪mg/12.5mgQD调整为硝苯地平控释片30mgBID合并培哚普利/吲达帕胺4mg/1.25mgQD，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD，氯吡格雷50mgqd，普伐他汀40mgQN

复诊：

治疗1月后患者门诊复诊，自诉血压控制在~/80~90mmHg；常规监测血糖、血脂，空腹血糖在5.4mmol/L，餐后血糖7.2mmol/L，总胆固醇4.88mmol/L、甘油三酯1.08mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.32mmol/L，尿酸：umol/L。

选择药物的依据？

利尿剂的选择？

无利尿剂无难治性高血压

噻嗪类利尿剂分为“噻嗪型”和“噻嗪样”

利尿剂的经典药物——吲达帕胺

众所周知，吲达帕胺是噻嗪样利尿剂，与噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪在作用机制、半衰期、降压疗效、靶器官保护方面有很大区别。首先，吲达帕胺具有独特的双重作用机制——利尿排钠和舒张血管。一方面，吲达帕胺可抑制钠离子在肾脏远曲小管的重吸收，导致尿钠排泄增加，产生利尿作用；另一方面，吲达帕胺的分子结构具有高度亲脂性，与血管壁结合，增加前列环素（PGI2）和前列腺素E2（PGE2）的合成，产生直接的血管舒张和血管保护作用。其次，与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺半衰期更长。吲达帕胺半衰期长达18小时，远大于氢氯噻嗪的9-10小时，可带来更持久的降压作用。

众所周知，高血压具有多重发病机制，单一种类的降压药物难以做到全面覆盖，所以单药降压的达标率不足30%。培哚普利/吲达帕胺二者组成的单片复方制剂具有独特的“三重作用”机制：能同时抑制RAS过度激活、降低容量负荷、减小血管阻力，基本上覆盖了全部可能的高血压发病机制，所以降压疗效更强。

三、专家点评

李世英

首都医科医院

老年难治性高血压患者，先后采用两种联合降压治疗方案：氨氯地平5mgQD联合厄贝沙坦氢氯噻嗪mg/12.5mgQD或硝苯地平控释片30mgQD合并缬沙坦氢氯噻嗪mg/12.5mgQD口服，血压控制不理想。

临床合并肥胖，左室肥厚，腔隙性脑梗，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，高尿酸血症，高脂血症。这是一例难治性高血压患者，合并多项危险因素和靶器官损害，是心血管疾病极高危患者。降压治疗方案更改为硝苯地平控释片30mgBID+培哚普利/吲达帕胺4mg/1.25mgQD+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD，治疗1个月血压达标，血压控制在~/80~90mmHg，对糖脂代谢因素没有不良影响，根据现有的循证医学证据，预期可以降低心脑血管疾病不良事件风险。

杨秀秀

首都医科医院

该病例显示了一例高血压病3级的患者，服用常规量的氨氯地平+厄贝沙坦氢氯噻嗪或硝苯地平控释片+缬沙坦氢氯噻嗪血压仍在~/90~mmHg水平、难以控制。换为培哚普利/吲达帕胺+硝苯地平控释片60mg+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg后，血压降至正常。

这个病例很有现实意义、有指导作用，我们在日常工作中其实经常见到类似的病例。部分医生遇到这种情况可能会选择把CCB和ARB+HCTZ均剂量翻倍。但高血压的治疗原则是：小剂量、多种药物联合、逐渐增加剂量，且尽量使用长效药物。这个病例中为患者选择的治疗方案就体现了这一原则。首先，该病例把硝苯地平控释片剂量增倍，这也是该病例治疗方案中唯一剂量增倍的药物，体现了“逐渐增加剂量”的原则；其次，培哚普利/吲达帕胺中的吲达帕胺是噻嗪样利尿剂，区别于氢氯噻嗪--噻嗪型利尿剂。吲达帕胺有利尿排钠和舒张血管双重作用机制，而且半衰期比氢氯噻嗪长8~9小时，降压效果强于氢氯噻嗪，培哚普利/吲达帕胺的降压效果也是强于ARB+HCTZ。因此，在该病例中，把ARB+HCTZ换成了降压效果更强的培哚普利/吲达帕胺，而不是把ARB+HCTZ剂量翻倍。这样避免了把多种药物剂量都翻倍使用，避免了增加剂量后带来的副作用增加的可能性，而且培哚普利/吲达帕胺的半衰期更长，体现了“尽量使用长效药物”这一原则，使得24小时降压更平稳。

最后，该病例的治疗方案中，增加了琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，既可以降低患者偏快的心率又可以起到降压的作用，体现了“多种药物联合”这一降压治疗原则。总之，该病例治疗方案的调整完美，治疗效果也非常好，而且也是常见到的病例，对广大的医生有借鉴和指导意义。