小伙伴们，掌上医生“干货”系列近期增设栏目：今日病历、特色医题、医图读懂与不服来辩，将为小伙伴们精选医学知识，优选著名专家私藏的经典病历，医学常见考题等，精华都在这里， 　　男，25岁，发现血尿、蛋白尿2年。查体：BP/90mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白定量0.5～0.8g/d，尿RBC5～10/HP，血Crμmol/L,血胆固醇6.0mmol/L。B超表示双肾大小正常。

　　1、该患者最可能的临床诊断为

　　A．肾病综合征

　　B．无症状性蛋白尿和血尿

　　C．高血压肾病

　　D．慢性肾小球肾炎

　　E．急性肾小球肾炎

　　2、首选的进一步检查项目是

　　A．肾穿刺病理检查

　　B．双肾CT

　　C．肾小管功能检查

　　D．肾动脉造影

　　E．24小时尿钠测定

　　3、该患者最重要的治疗措施是

　　A．注意休息

　　B．控制血脂

　　C．消除血尿

　　D．控制血压

　　E．低蛋白饮食

　　4、该患者目前首选的治疗药物是

　　A．糖皮质激素

　　B．他汀类降脂药

　　C．血管紧张素转换酶抑制剂

　　D．利尿剂

　　E．阿司匹林

　　D；A；D；C

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　　首先对本例病史进行分析：

　　1.患者男性，25岁；

　　2.发现血尿蛋白尿2年高血压1级极高危组；

　　3.查体：血压升高、双下肢无水肿；

　　4.实验室检查：肌酐升高、尿蛋白、尿红细胞升高、TC升高；

　　5.B超：双肾大小正常；

　　患者青年男性，起病隐匿，有血尿蛋白尿2年，高血压1级，伴肾功能损害，此时考虑慢性肾脏疾病可能性大，肾脏疾病确诊的金标准是经皮肾穿刺活检。

　　对于慢性肾炎患者治疗的追重要措施是控制血压（≤/80mmHg）和蛋白尿（≤1g/d），并不需要消除尿红细胞和轻度蛋白尿，低蛋白饮食仅仅作为控制尿蛋白的一种方法，血脂也仅仅是控制在一定范围内作为辅助治疗，而休息是急性链球菌感染后肾小球肾炎最重要的治疗措施，本例患者血压超过控制标准，而尿蛋白尚在控制范围内，因此控制血压是该患者首要的治疗目标。

　　ACEI/ARB类药物不仅具有降低血压的作用，而且还能通过扩张出入球小动脉（出球扩张程度大于入球），延缓肾脏疾病恶化从而达到减少尿蛋白的作用，是慢性肾炎肾功能尚未恶化到Crμmol/L且不伴高血钾的首选用药；由于患者一般情况尚可，不伴有水钠潴留的症状，因此暂时可不使用利尿剂进行治疗；激素在慢性肾炎中并不积极应用；由于控制血脂和控制血小板聚集并不作为首选的治疗，因此也不属于首选的用药。

　　本例的要点在于鉴别血压升高是原发性高血压还是继发性高血压，高血压和肾功能损害同时存在是高血压肾损害还是肾损害导致的高血压。

　　1.原发或继发高血压的鉴别

　　首先继发性高血压是有明确的病因的，而原发性高血压病因不明，但是主要与血管的顺应性降低有关。原发性高血压一般出现在老年患者，起病隐匿，血压逐渐上升，晚期出现心肾脑等把器官损害；继发性高血压一般常出现在年轻患者，有的疾病出现后就出现中重度血压升高（如嗜铬细胞瘤等），高血压和其他的器官系统异常同期出现，早期出现各种器官系统的异常。

　　2.高血压肾损害和肾炎高血压的鉴别

　　原发性高血压肾损害一般发生在老年患者，在高血压后期出现，肾损害首先发生在远曲小管（表现为尿浓缩功能减退等）而后才出现肾小球损害，尿改变轻微（微量到轻度蛋白尿，轻度镜下血尿），同时并发心脑等其他靶器官损害；

　　肾炎高血压一般出现在中青年患者，尿改变出现较血压升高早，且尿改变明显，同时肾功能也会出现改变，早期可能发生水肿。

　　综上，本例很明显不属于原发性高血压和高血压肾病，而是继发性高血压即由慢性肾炎导致的高血压。

　　来源：丁香园

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