北京治湿疹的好医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210426/8890894.html

『大内名捕』本指身怀绝技、有勇有谋的武林高手，寓指具有复合专业能力、富有人文情怀的临床福尔摩斯。分享医路心悟，我自倾杯，君请随意！

山重水复疑无路，柳暗花明又一村，真相就在思维的转角处！

这是一位20岁女孩，因“视物模糊1天”在眼科就诊，原来已经出现眼底出血，在处理过程中发现女孩血压飙升到/mmHg，伴头痛头晕，这可是“高血压危象”的节奏，便被收住院进一步诊治。

入院后立即完善头颅CT未见异常。急诊血生化提示血钾2.1mmol/l，这应该是高血压低血钾综合征，关于低钾血症的诊治流程，相信经过我们反复的强化，大家已经耳熟能详了。没有清晰的诊治流程，如同一艘没有方向的船，哪里吹来的都是逆风。经过静脉及口服降压药，降压效果收效甚微。对于临床医生来说，brainstorm是每天的必修课，当遇到低钾血症的病例，我们应该先测24小时尿钾，毕竟近90%的钾离子是通过肾脏途径排泄的，因此测定尿钾可以有助于我们摸清前行的方向。

女孩的24小时尿钾50mmol/24h，通过上述病史，我们应该清晰地了解女孩患有高血压危象，那么紧接着应该检测肾素-血管紧张素-醛固酮系统。当肾素活性、血管紧张素II以及醛固酮结果出来的时候，我们不禁陷入了思索。起初考虑的原发性醛固酮增多症似乎已经被排除了，原因就在于肾素活性出奇的高，如果是原发性醛固酮增多症，肾素活性往往被抑制到0.01以下。临床实践总是会出现很多百思不得其解的事情，我们似乎已经习惯于头脑风暴论英雄，那么这个病例会有哪些可能呢？

从下面的手绘图中我们复盘回顾了RAS的前世今生，再联系到患者的肾素活性、血管紧张素II以及醛固酮都很高，莫非是继发性醛固酮增多症？肾动脉狭窄or肾素瘤？涉及肾小球入球小动脉血流量减少导致肾素活性增加，进一步引起血管紧张素II以及醛固酮水平大幅提高？这些仅仅是推测，真相到底是什么，仍然是雾里看花水中望月。奉上手绘RAS系统，对于理解高血压低血钾综合征大有裨益。临床实践常常需要大胆假设，小心求证，于是我们紧接着为患者进行肾脏CTA检查。

从患者肾动脉CTA来看，我们真切地注意到左侧肾动脉起始部重度狭窄，女孩之所以罹患恶性高血压，答案千呼万唤始出来，此刻便有“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”的愉悦感。

当看到患者CTA情况的时候，我们不禁如释重负，诊断明确后处理就有章可循、水到渠成了。看似风平浪静的背后，我们的内心活动、临床思维却经历了千山万水。

在经历无数次这样的内化，我们不仅熟悉了低钾血症的基础知识，更强化了高血压低血钾鉴别诊断的临床思路，后者无疑是冰山之下需刻意训练方能转化为自己的标签。如果我们不断总结每个困顿后明朗的病例，以任务为驱动完成对相关知识的缝合，我们就又完成了一次跃迁！

不列书单，只列问题单你会实现自己的跃迁

大内名捕简介：刘光辉，专栏作者，担任丁香园版主5年，丁香公开课“系统搞定水电解质紊乱”主理人，参与出版20余部医学书籍，百余场学术交流和患者教育活动。做临床福尔摩斯，我有病例你有酒，头脑风暴论英雄！