北京最好白癜风治疗医院 https://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html1病史采集
男性，26岁。间断头痛4个月门诊就诊。母亲患“高血压”。
要求：请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
评分标准（总分15分）
1.现病史（10分）
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1.发病诱因：有无外伤，劳累，情绪激动或剧烈运动，有无感染，受凉，服用药物（2分）。
2.头痛：发病急缓，具体部位，发作频率及持续时间，程度，性质，加重或缓解因素（3分）。
3.伴随症状：有无发热，呕吐，头晕，意识障碍，肢体活动障碍（2分）。
（2）诊断经过
1.医院就诊，做过哪些检查（1分）；
2.治疗情况（1分）。
（3）一般情况
发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况（1分）。
2.其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史（0.5分）。
（2）与该病有关的其他病史：有无高血压，心脏病，神经系统疾病病史。有无烟酒嗜好。有无心脑血管疾病家族史精（2.5分）。
3.问诊技巧（2分）
（1）条理性强，能抓住重点（1分）。
（2）能围绕病情询问（1分）。
2病例分析男性，45岁。双下肢水肿2个月，右侧肢体无力1周。
患者两个月前无明显诱因出现双下肢轻度可凹性水肿，伴反复多发口腔溃疡和手关节疼痛，无面部红斑、脱发、光过敏、口眼干及肢端遇冷变白变紫，未就诊。1周前患侧突发右侧肢体无力，急诊入院，发病以来，精神和食欲欠佳，大小便正常，体重变化不详。既往体健。无高血压冠心病糖尿病病史。否认传染病接触史。无手术外伤史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。营养中等，神志清楚，慢性病容，轮椅推入病房。舌尖部可见圆形溃疡面，直径约10mm。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手II～III近端指间关节压痛，轻度肿胀，无畸形及发红。双下肢轻度凹陷性水肿。右侧上下肌力2级。双侧病理征（+）。
实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.1×/L,WBC7.9×/L,Plt×/L。ANA1:均质性，抗dsDNA抗体71IU/ml，血白蛋白31.4g/L，尿蛋白（++）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
参考答案
一.初步诊断（3分）
1.系统性红斑狼疮（2分）
2.狼疮肾炎（1分）
二.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（6分）
1.舌尖部溃疡。（1分）
2.指关节轻度肿胀，无畸形。（1分）
3.双下肢水肿，右侧肢体肌力降低，病理征阳性。（1.5分）
4.ANA1:；抗dsDNA抗体71IU/ml。（1.5分）
5.蛋白尿（++）。（1分）
三.鉴别诊断（4分）
1.类风湿性关节炎（2分）
2.原发性肾小球疾病（1分）
3.白塞病（1分）
四.进一步检查（4分）
1.补体C3、C4检查（1分）
2.24小时尿蛋白定量（1分）
3.尿相差显微镜检查（1分）
4.肾穿刺活检（1分）
五.治疗原则（5分）
1.糖皮质激素治疗。（2分）
2.免疫抑制剂治疗。（2分）
3.休息、避免使用可能诱发狼疮的药物。（1分）
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