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16．男,56岁?尿中泡沫增多2年,间断双下肢水肿,晨轻暮重半年?既往患2型糖尿病15年,目前使用二甲双胍(1．5g/日)联合预混胰岛素30R(早?晚餐前皮下注射)治疗?冠心病病史10年,2年前行PTCA治疗?查体:BP/85mmHg,腹型肥胖,心肺无显著异常,双下肢轻度凹陷性水肿?蛋白尿(++)患者24小时尿蛋白定量2．3g,GFR70ml/min,HbA1c7．0%?下一步降糖治疗最恰当的是：

A．停用二甲双胍,改用阿卡波糖联合胰岛素治疗

B．停用二甲双胍,改用瑞格列奈联合胰岛素治疗

C．增加二甲双胍剂量,胰岛素维持原剂量

D．停用二甲双胍,改用α-葡萄糖苷酶抑制剂联合胰岛素治疗

E．停用二甲双胍,单独使用胰岛素治疗

E

本例患者2型糖尿病15年,合并高血压,降压可选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)?血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)?钙通道抑制剂(CCB)?利尿剂?β受体拮抗剂等,但首选药物为ACEI或ARB类?糖尿病肾病分为5期,Ⅰ期:无肾小球结构和功能的改变,肾小球滤过率增高;Ⅱ期:肾小球基底膜增厚,出现间断性微量白蛋白尿,尿白蛋白排泄率(UAER)多正常;Ⅲ期:早期糖尿病肾病,出现持续微量白蛋白尿,UAER持续在20~μg/min(正常10μg/min);Ⅳ期:尿蛋白增多,UAERμg/min,尿蛋白0．5g/d,可有水肿?高血压?肾功能减退;Ⅴ期为尿毒症期,UAER降低,血肌酐增高,血压增高?本患者24小时尿蛋白定量2．3g,GFR降低,且出现水肿?高血压,肾功能减退,因此为糖尿病肾病Ⅳ期?2型糖尿病合并微血管并发症(糖尿病肾病),应改用胰岛素治疗,不能再继续使用口服药物降糖,加之本患者HbA1c7．0%,宜是胰岛素使用指征?

(17~18题共用题干)

女,65岁?诊断2型糖尿病1年,饮食运动控制?检测空腹血糖7．5mmol/L,餐后2小时血糖11．4mmol/L?既往体健?查体:身高cm,体重70kg,心肺查体未见异常?

17．其降血糖药首选

A．格列本脲

B．二甲双胍

C．格列吡嗪

D．胰岛素

E．阿卡波糖

B

18．患者服药后2个月复诊,糖化血红蛋白6．3%?患者

目前降糖治疗方案首选

A．加用瑞格列奈

B．加用阿卡波糖

C．维持二甲双胍

D．换用格列喹酮

E．换用胰鸟素

C

本患者2型糖尿病1年,经饮食控制后血糖控制不佳,体型偏胖(身高cm,体重70kg,体重指数27．3),因此需要药物进行血糖控制?对于肥胖的2型糖尿病患者首选双胍类降糖,格列本脲?格列吡

嗪均为磺脲类降糖药,首先用于非超重的2型糖尿病患者,阿卡波糖用于降低餐后低血糖,目前患者状态尚未达到使用胰岛素的程度?患者服药后2个月复诊,糖化血红蛋白6．3%,说明药物作用明显,因此目前需继续使用双胍类降糖药,调节血糖?

(19~21题共用题干)

男,56岁?2年前开始表现为烦渴?多食?多饮?多尿,体重下降,疲倦无力,注意力不集中,失眠,情绪低落,主动性差,反应迟钝?1周前出现兴奋不安,言语紊乱而住院?

19．下列最有诊断价值的检查是

A．血糖测定

B．血常规

C．T3?T4?TSH测定

D．尿常规

E．ACTH兴奋试验

A

20．该患者最可能的诊断是

A．肾上腺皮质功能减退所致精神障碍

B．甲状腺功能减退所致精神障碍

C．糖尿病所致精神障碍

D．甲状腺功能亢进所致精神障碍

E．肾上腺皮质功能亢进所致精神障碍

C

21．该患者最重要的治疗是

A．应用肾上腺皮质激素

B．补充雌激素

C．控制精神症状

D．控制血糖

E．补充甲状腺素

D

本患者出现烦渴?多食?多饮?多尿,体重下降,疲倦无力,注意力不集中,失眠,情绪低落,主动性差,反应迟钝2年,近1周出现精神异常,根据备选答案需要鉴别甲状腺?肾上腺皮质及血糖异常所出现的临床表现?①甲状腺功能亢进时,患者表现为代谢亢进及多系统兴奋性增高,如易激动?烦躁失眠?心悸?怕热多汗,易饿多食,体重下降,一般不会出现精神障碍,当并发甲亢危象时患者可出现精神异常;甲状腺功能减退时患者临床表现为畏寒?乏力?黏液性非凹陷性水肿,体重增加等,从一般表现可以与本题鉴别?②肾上腺皮质功能亢进者,肾上腺皮质所产生的激素增加,如库欣综合征患者典型体型为向心性肥胖,原发性醛固酮增多症则表现为高血压低血钾症候群,一般也不会出现精神异常;肾上腺皮质功能减退,特征性表现为全身皮肤色素加深,会出现精神异常,但胃肠道表现为:食欲减退,消化不良等?与本题描述不符,可鉴别?③糖尿病患者一般症状为“三多一少”,即多饮?多尿?多食和体重减轻,常伴有软弱,乏力,当糖尿病并发酮症酸中毒或高渗高血糖综合征时,三多一少症状会不同程度加重,随着病情进展可出现不同程度的精神神经症状,如反应迟钝?烦躁淡漠?意识障碍,甚至昏迷等?综上所述,结合本题所提供信息,首先应考虑糖尿病所致精神障碍可能性大,因此最有价值检查为血糖测定,治疗主要为控制血糖?

本题题干所提供信息很简单,但是需要透过表象看到实质?本题临床思维较强,要求学员不仅要有扎实的理论知识,而且同样需要具备临床思维,能够尽量抓住主要线索,通过鉴别诊断,得出最终诊断并给予治疗?

(22~23共用备选答案)

A．苦笑面容

B．黏液性水肿面容

C．满月脸

D．惊恐面容

E．丑陋面容

22．肢端肥大常见的面容为

B

23．库欣综合征常见的面容为

C

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