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随着老龄人口的增加和生活方式的改变，高血压患病人群也在持续扩大。血压控制不良不仅会导致心、脑、肾等靶器官的损害，还会促进心血管事件的发生。其中难治性高血压是高血压治疗中的常见问题，也是治疗方面的棘手问题。
在第28届长城国际心脏病学会议上，上海交通大医院、上海市高血压研究所王继光教授，就难治性高血压治疗过程中的药物优化做了精彩报告。
难治性高血压的定义
应注意难治性高血压和顽固性高血压的区别。难治性高血压（resistanthypertension）是指血压未控制，可能真的难以控制，但也可能在给予合适的治疗后得到有效控制；而顽固性高血压（refractoryhypertension）是指在使用了各种治疗方法后，血压仍不能有效控制，真的很“难治”。
因此，两者的关系是，顽固性高血压一定“难治”，但难治性高血压不一定“顽固”。
难治性高血压治疗的中国专家建议
年发布的《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中，对于难治性高血压的治疗给出了一些建议，主要建议如下：
1.在药物控制血压的同时，需坚持生活方式治疗。
2.采用优化的药物联合方案（钙拮抗剂+申诉血管紧张素系统阻滞剂+利尿剂）。可根据患者的临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许）或β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂或α受体阻滞剂及中枢神经系统拮抗药物。
3.药物控制不良，或不能耐受4种以上药物治疗（治疗依从性很差），且存在心血管高风险的患者，可考虑介入性治疗（RDN）。
法国难治性高血压管理专家建议
年1月，法国高血压学会发布的《难治性高血压管理专家共识》对难治性高血压治疗给出了11条建议，主要建议如下：
1.合理用药：
?2A：除了噻嗪类利尿剂，三联降压药物治疗还应包括RAS抑制剂（ACEI/ARB）及CCB；有副作用及特殊适应证时，可用其他种类降压药物。
?2B：难治性高血压应使用噻嗪类利尿剂：氯噻酮12.5～50mg/d；氢氯噻嗪≥25mg/d；吲达帕胺2.5mg/d或缓释剂型1.5mg/d。
?2C：对于慢性肾病4期或5期的患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2），噻嗪类利尿剂应替换为袢利尿剂。
2.根据临床情况，筛查高血压继发原因。如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、肾实质性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等。
3.评估靶器官损害。检查方法包括：①血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；②静息心电图和超声心动图。
4.对于年龄＜80岁的患者，若无可治疗的病因，推荐给予四联降压药物治疗，若无确定的禁忌证应包括螺内酯（12.5～25mg/d）。
5.如果螺内酯禁忌、无效或不良反应，使用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢抑制剂。
6.医院，依托多学科团队（MDT），考虑肾脏去神经治疗。
总结
最后，王继光教授对难治性高血压药物优化方案要点进行了总结：
1.使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物，可以多种药物联合治疗，并要使用足剂量。
2.血压仍未控制的话，要加用利尿剂，包括：噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）、噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）、袢利尿剂（如呋塞米）、保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）和醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）。
3.经过上述治疗后，血压仍未控制，则要加用其他降压药物，如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂，中枢交感神经抑制药物，非二羟吡啶类CCB，以及硝酸酯类药物。
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