『推荐理由』青年男性，无显著冠心病高危因素，突发广泛前壁心肌梗死，急诊冠脉造影显示LAD近段轻度狭窄伴有附壁血栓，远段全闭，其余血管无明显斑块浸润。LAD血栓的原因是斑块破裂，还是血块栓塞？可在血栓抽吸恢复血流后行腔内影像学检查明确，检查结果也可为长期的药物治疗提供指导信息。原发性血小板增多症为多能造血干细胞克隆疾病，特征为血小板计数显著升高，临床表现为出血或血栓形成倾向。使用替格瑞洛可抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，但具体效果尚无准确的判断标准。病史资料（男，37岁，74Kg）

入院时间：年7月。

主诉：因“突发胸痛2小时”入院。

现病史：患者2小时前劳动中突发出现胸痛，位于心前区，范围约手掌大小，持续不缓解，疼痛剧烈，不能耐受，伴大汗，就诊于我院急诊。故急诊拟“冠状动脉造影硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死KillipⅠ级”收入我科。

危险因素：高血压2年。

体格检查：T36.9℃，P75次／分，R20次／分，BP/70mmHg。神志清，精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点及黄染，颈部柔软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹部柔软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。

实验室检查：心肌肌钙蛋白0.32ng/mL，肌酸激酶U/L，肌酸激酶MB同工酶31U/L，血常规示白细胞计数16.9×/L，血小板计数×/L。

辅助检查：

心电图：窦性心律，V1~V9导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

骨髓穿刺：巨核细胞明显增多，血小板成堆成簇多见。

超声心动图：左室舒张功能减退。颈动脉超声：未见异常。

诊断依据：缺血性胸痛，心电图提示急性前壁心肌梗死；肌钙蛋白升高。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性广泛前壁心肌梗死KillipⅠ级；2.高血压病3级极高危；3.原发性血小板增多症。

危险评估：伴血小板增多，急性心肌梗死心电图改变；GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）厄贝沙坦mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：一包药工程，急诊给予替格瑞洛口服，造影显示患者血栓负荷重，需要积极抗血小板治疗。

造影时间：入院当天。

造影用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：左冠：LM全段未见狭窄。前降支近段狭窄约40%～50%，内可见充盈缺损，考虑血栓，远端%闭塞，前向血流TIMI0级，第1对角支全段未见狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支全段未见狭窄，远端血流TIMI3级，第1远钝支全段未见狭窄。

造影结果（二）：右冠：全段未见狭窄，左室后支全段未见狭窄，后降支全段未见狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支近段狭窄约40%～50%，内可见充盈缺损，考虑血栓，远端%闭塞，前向血流TIMI0级，造影后向患者家属交代病情，行血栓抽吸治疗。

手术时间：入院当天。

手术过程（一）：选择Launcher6FJL4.0指引导管置于左冠口，选择TERUMORunthroughNS指引导丝，通过闭塞段置于前降支远端，选择血栓抽吸导管抽吸3次，抽出3块血栓样物质。

手术过程（二）：予硝酸甘油μg，反复多角度造影显示斑块负荷轻，考虑远端为血栓栓塞所致，近段充盈缺损影消失，未植入支架，前向血流TIMI2级。建议替罗非班维持抗栓治疗。

手术总结：

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

复查冠脉造影：术后一个星期：冠脉供血左优势，冠脉走形区未见钙化，LM全段未见狭窄。左右冠开口未见狭窄。前降支近段40%～50%狭窄，未见血栓，前向血流TIMI3级，对角支全段未见狭窄；回旋支全段未见狭窄，远端血流TIMI3级，第一钝缘支全段未见狭窄。右冠全段未见狭窄，左室后支全段未见狭窄，后降支全段未见狭窄，远端血流TIMI3级。

术后检查：

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；厄贝沙坦mgqd；瑞舒伐他汀10mgqd。

随访结果：术后2月，目前无明显不适。

病例特点及应对策略：1）描述：患者造影显示血栓负荷重，经血栓抽吸后。反复多角度造影显示病变部位斑块负荷轻。2）分析：根据病变性质，结合患者血小板增多，考虑血栓因素，故未予以行支架植入术。术后予以阿司匹林+替格瑞洛+替罗非班加强抗血小板治疗，7天后复查冠脉造影未见血栓。

此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：原发性血小板增多症，为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主要临床表现为出血和血栓形成倾向。血栓形成在老年患者中易见到，年轻患者中较少见。动脉和静脉均可发生，但动脉血栓形成更多见。脑血管、脾血管、肠系膜血管和指、趾血管为好发部位。血栓形成一般发生在小血管，但也可发生在大血管。肺血栓和心肌梗死均有发生。大于60岁和（或）有心血管疾病史的高危患者需积极抗血小板治疗。

证据引用：《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出：STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg（Ⅰ，B），继以75～mg/d长期维持（Ⅰ，A）。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛mg，以后90mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷mg负荷量，以后75mg／次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：本院应用替格瑞洛多为急性心肌梗死患者，在明确诊断的第一时间均给予替格瑞洛mg口服，考虑急性心肌梗死患者血栓负荷重，应给予更早期，足剂量，起效快的抗血小板药物。

病区抗血小板药物使用情况：年由中国红十字基金会发起的“心拯救”暨急性心肌梗死急救一包药公益捐赠项目正式启动，该项目是通过捐赠急性心肌梗死急救一包药（阿司匹林+替格瑞洛），使患者在急性心梗发作时能够得到及时、免费的双联抗血小板药物治疗，从而在更短时间内得到抢救，给急性心梗患者更有力的拯救！本院所有急性心肌梗死患者，在明确诊断的第一时间均可以及时服用“一包药”。自“一包药”开展以来，目前为止未发生术后急性支架内血栓形成事件。

李丹，医院心内科。毕业于大连医科大学，硕士研究生学历。从事心血管内科工作10余年，擅长冠心病、心衰等疾病诊治。