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苏如袖、赵文强、徐鹏

年02月05日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，医院心内科进行教学查房、工作指导，医院高血压诊疗中心主任、医院心内科主任赵文强，带领全科医务人员参加查房，鲁班街道卫生院副院长潘虹跟随学习。

余振请教学查房

42岁男性患者，因"体检发现血压升高1年"就诊于医院门诊。心内科主治医生苏如袖向余振球汇报病史如下：

（一）病历资料

现病史：1年前患者体检时发现血压升高，当时间断口服不详降压药物治疗，服药后未测血压，3月前就诊于医院门诊测血压-/-mmHg，无头昏、头痛，无胸闷、气短、心悸、多汗等症，夜尿0次，睡眠欠佳，门诊予"氨氯地平贝那普利片"口服降压治疗，服药后完善动态血压-/90-mmHg，完善肾功能、电解质等检查未见异常。

既往多年饮酒史，多年高尿酸血症病史。

因患者血压控制不下来，特请余振球教授指导诊疗。

（二）门诊教学苏如袖汇报病史1、点评

病史汇报结束后，余振球指出：

1）你的病史汇报基本信息汇报都有要点，但要注意归纳总结，另外，应该注意汇报顺序，汇报完病历后一定要汇报治疗方案及治疗效果。

2）高血压患者要按规范诊疗，完善高血压常规13项检查，医生不能仅用体检报告看病，患者也不能把体检当看病。

余振球问：该患者在门诊查过肾功能，计算过肾小球滤过率吗？

苏如袖答：肾功能查过，肾小球滤过率没有计算。

余振球说，这位患者虽然肌酐值在正常水平，但体重71kg，是偏重的，其肾小球滤过率应该在-ml/min。当场该患者eGFR83ml/min，所以计算肾小球滤过率有重要意义，该患肾功能是明显下降的。

苏如袖答：以后要养成计算肾小球滤过率。

2、病史核实与分析

余振球问：初中、高中量过血压没有？

患者答：初中、高中入学时测血压的，未被告知血压高。

问：大学量过血压没有？

答：没有。

问：参加工作时量过血压没有？

答：/80mmHg。

问：30、32、35岁量过血压没有？

答：没有测量过。38岁测血压+/90+mmHg。

该患者高血压病程由1年变成4年。大学时测血压不高，说明患者年轻时血压不高，参加工作以后到38岁前均未被告知血压高，这期间有近15年时间血压具体值不详，因此，该患者高血压病程至少是4年以上，那么，遇到这样的患者，我们问鉴别诊断就从38岁以前问。

问：你以前会经常发烧、感冒吗？

答：没有。

（炎症性高血压不考虑）

问：三十多岁时一晚小便有几次？

答：偶尔起夜一次。

问：头痛有没有？

答：没有。

（内分泌型高血压也暂时不考虑）

问：你平常喝酒吗，一次喝多少？

答：喝了20年，大约3-4两每次。

问：抽不抽烟？盐吃得多吗？

答：不抽烟，盐吃的多。

（结合患者病史，原发性高血压症状有，继发性高血压相关临床症状没有问出来，故暂时考虑原发性高血压。）

看一个高血压患者，要查高血压原因，要分析心血管疾病危险因素，还要找出靶器官损害和心血管疾病。接下来问第二部分就是心血管危险因素。

余振球问：空腹血糖、餐后血糖查了吗。

患者答：体检时测空腹血糖4.5mmol/L。餐后血糖没有测，体检报告中提示血脂异常，尿酸升高，体重超标。

问：以前治疗过高血压吗？

答：没有，今年才开始服用降压药物，以前没有治疗过。

余振球问：你在治疗前血压多少？先后吃过哪些药？治疗后测量血压没有？

苏如袖答：当时患者就诊于我院门诊时测血压/mmHg，首先予苯磺酸氨氯地平口服，血压控制不理想。之后调整为依那普利，仍控制欠佳。之后调整为苯磺酸氨氯地平贝那普利复方制剂，服药后患者未规律监测血压。

问：基础血压/mmHg，服用氨氯地平后偶测血压是多少？

答：门诊偶测血压/mmHg。

余振球问：患者服药后血压不降不明显，说明该患者对氨氯地平效果不不明个。服用依那普利后血压情况怎么样呢？

患者答：偶测血压/mmHg。

余教授说，血压从/mmHg降至/mmHg，高压降20mmHg，低压降20mmHg，说明患者对依那普利是很敏感的。任何一个降压药物高血压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg。该患者低压较前下降幅度大，要考虑肾动脉狭窄情况。肾脏血流减少，RAAS系统激活导致血压升高，所以使用ACEI/ARB类药物后患者血压下降明显。

余振球说，接下来我们问问心脏情况，胸闷、胸痛情况有吗？

患者答：没有。

问：爬坡上楼能到几层？

答：十三、十四层没有问题，四肢活动好。

余振球说，脑血管就是问问四肢活动好吗？

答：四肢活动好。

心血管疾病：

肾脏：eGFR83ml/min，肾功能损害已经存在。

心脏：目前患者无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，爬十三、十四层楼没有问题，但仍要积极完善心脏彩超、心电图等检查明确靶器官损害情况。

脑血管：目前无相关临床症状。

3、诊断

1）原发性高血压3级极高危组

2）肾功能损害CKD2期

3）肾盂积水原因待查

4）肾结石待查

5）输尿管疾患待查

6）血脂异常

7）高尿酸血症

4、治疗建议

余振球问：患者年11月做动态血压未达标，当时该患者吃的什么药？

苏如袖答：当时吃的依那普利、氢氯噻嗪片。

问：依那普利、氢氯噻嗪片后偶测血压多少？

答：门诊偶测血压是-/80-mmHg。

问：服用氨氯地平、依那普利后血压降到多少？

答：-/mmHg。

余教授说，由此可以看出：该患者对CCB不敏感，ACEI效果好，在ACEI+CCB情况下效果更好。该患者以低压为主，有一个关键药物应该使用是什么？

苏如袖答：考虑β受体阻滞剂有性功能下降的不良反应，所以没有使用。

降压药物使用六个规律：

①血压越高越降，不高不降，该法则用在心脏重症病人仍适用；

②一种降压药物高压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg；

③两类不同降压药物加在一起效果等于二，对于有两个心脏病危险因素时大于二；

④同一类药物增加剂量，只增加降压幅度的25％；

⑤对靶器官损害强调剂量药足；

⑥两类不同药物，即便使用小剂量，也比用单药大剂量药好。

那么，这位患者降压方案违背了第二、三条原则，这位患者收缩压mmHg降至mmHg要降40mmHg，至少需要2类药物，低压mmHg降至90mmHg要降30mmHg，至少需要3类药物，若需要降至/80mmHg，则需要用到3-4类药物联用，因此，这个患者仅仅使用两类降压药物是远远不够的.

这位患者利尿剂不放在首选，最适宜选择ACEI/ARB，ACEI在使用前需完善肾动脉彩超，ACEI和ARB之间，ARB大部分从肝脏代谢，对保护肾功能比较好，降舒张压效果也好，其中氯沙坦钾有促进尿酸排泄的作用。

β受体阻滞剂这三类药物要及时用上，至于生活质量问题，血压控制好了，心脑肾损害小了，生活质量会更好。如果考虑不良反应问题，可选用高选择性β受体阻滞剂，如比索洛尔，阻滞心脏β1受体，对血管β2受体影响小。患者以后要严格戒酒、严格限盐。

患者主要靶器官损害在肾脏。肾功能异常合并肾积水，应尽快完善肾动态显像检查，了解积水原因，是否为泌尿系结石，结石阻塞输尿管狭窄部位，完善肾显像检查可进一步明确后可建议患者泌尿外科就诊体外碎石等方式处理后患者肾功能有可能得到部分恢复，保护肾脏功能，有条件情况下帮助患者联系肾动态显像检查，让患者少跑路、医院，医院做完检医院做手术或治疗的情况，要让患者病治得好，路也要少跑，看病少走弯路。

治疗上，药物选择至少选择上述三类药物；若血压仍控制欠佳，需加用第四类药物，α受体阻滞剂；若仍控制欠佳，则使用硝酸脂类药物，硝酸脂类药物高血压病人亦可使用。

严格低盐饮食，即可起到利尿剂作用，而没有利尿剂不良反应。利尿剂放到最后，能不用就不用，严格掌握使用利尿剂适应症，该用时适当使用。尿酸排泄需要肾脏排泄，肾脏功能好基础为血压好，血压情况又与利尿剂使用息息相关，所以高尿酸血症合并肾功能异常患者加用利尿剂后把血压降下来，肾功能得到保护，尿酸排泄好，高尿酸不是利尿剂使用绝对禁忌症，但若肾结石、前列腺肥大时利尿剂应该尽量不使用。

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