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你答对了吗
首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴“梅花香”在我们病例发布后第1个发来正确答案，心伙伴“江南弄”被评为本期学霸！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！现摘选部分回复内容如下：
现摘选部分回复内容如下：代铁成：该患者多年高血压病史，且有家族史，超声提示心肌肥厚，胸痛发作多数伴随血压升高，故胸痛反复发作原因考虑与血压未很好控制相关，故应查血尿儿茶酚胺及代谢产物，可给与α及β受体阻滞剂口服。
张广德：考虑嗜铬细胞瘤可能性大，可能发生于肾上腺、神经节等部位。如果检查可行全腹CT，化验检查主要是儿茶酚胺代谢产物检查，包括血及尿的代谢产物。给予药物选择钙离子拮抗剂，或α及β受阻滞剂联用，不能单独使用β受体阻滞剂。
人生在于坚持：该患者有典型发作性高血压表现，伴有心肌缺血，超声心动图提示高血压改变，故应考虑嗜铬细胞瘤可能，可查儿茶酚胺、肾上腺CT及MRI。治疗首选α及β受体阻滞剂。
：患者为老年女性，反复出现胸闷、心悸，同时伴有血压升高，症状好转时血压降至正常。①冠脉造影无明显狭窄，发作时心电图未见ST-T抬高，所以目前症状不考虑冠心病，变异性心绞痛；②原发性高血压，血压波动一般没这么大，且一般可控；③低血糖发作时测血糖可排除，同时它还会有心慌，乏力，冷汗。所以低血糖不考虑；④甲亢可有心慌心悸，胸闷，气促，脾气大，这么多年的话，可能还会突眼、手颤、多食、消瘦。体查可有甲状腺肿大，B超可见甲状腺弥漫性增生或结节。所以考虑嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，应进行血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，控制症状选择α及β受体阻滞剂联用。
鉴别诊断甲亢：甲状腺素多，耗氧量增加、产热增多、心率加快、心排出量增加及中枢神经系统兴奋等，可有心悸、多汗、消瘦等临床表现。低血糖反应：乏力、心悸、多汗、肢体震颤等交感神经兴奋症状。该患者症状发作时测即时血糖，提示无低血糖情况。焦虑和抑郁障碍：其特点是症状多样化，有些患者可以表现为胸闷、胸痛、气短等，伴有心悸、多汗、夜眠差等，常用降压药物效果差，动态血压可完全正常。需反复多次询问病史方可明确诊断。诊断明确后心理治疗或单独应用抗焦虑抑郁药物或联合应用降压药物后，患者血压可得到很好的控制。原发性高血压：一些患者呈现高交感神经兴奋性，表现为心悸、多汗、心输出量增加，血压波动较大等，可合并冠心病，但发作时常规降压治疗有效。
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：大量的儿茶酚胺高分泌，交感神经系统兴奋，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加，使全身微动脉平滑肌收缩，外周阻力增加，加重心脏负担，增加心肌耗氧和心脏缺血，导致心绞痛或心梗发生。
辅助检查血儿茶酚胺：血甲氧基肾上腺素（MN）.35ng/L（＜90），血甲氧基去甲肾上腺素（NMN）.99ng/L（＜）。甲状腺功能：正常。心理评估：引出明显焦虑抑郁。肾上腺+肾上腺CT：右肾下极与下腔静脉间内见一软组织密度肿物，边界清，最大截面大小约34×22mm，平扫密度欠均匀。右肾上腺缺如，下腔静脉旁见金属夹影，左肾上腺内、外肢粗大。
诊疗经过初步诊断为冠心病，心绞痛，支架置入术后；高血压，副神经节瘤。转入泌尿外科行手术治疗，术后病理提示：右肾下区符合副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤），肿瘤最大径约4㎝。术后3月随访，患者血压正常，未再有阵发性心悸、胸痛、胸闷等症状。复查血MN35.61ng/L（＜90），血NMN79.08ng/L（＜）。术后1年随访，患者体重增长3kg，目前服用“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片”，未服用降压药物，监测血压～/60～70mmHg，未再有胸闷、胸痛、心悸、头痛等症状。
本例提示嗜铬细胞瘤的临床表现复杂多样，缺乏特异性。临床上，常因医生诊断经验不足、过分依赖和迷信医技检查结果，问诊、体格检查不细致而延误诊断。临床医师在临床实践中应力求全面掌握疾病的特点，有的放矢地进行各项相关检查，从而达到早期诊断，避免误诊的目的。
涨知识嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的典型临床表现为“头痛、心悸、多汗”三联症。如果高血压同时伴有该三联症，其诊断特异性及灵敏性均为90%以上。临床上表现为典型三联症的患者较少。年嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊疗指南，关于疑似病例的筛查指征：①伴有头痛、心悸、大汗等“三联症”的高血压；②顽固性高血压；③血压易变不稳定者；④麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；⑤PHEO/PGL家族遗传背景者；⑥肾上腺偶发瘤；⑦特发性扩张性心肌病；⑧无法解释的反复发作的冠心病（心绞痛、心肌梗死）。本例中，患者反复胸闷、胸痛、心悸，考虑与冠心病本身有关，同时瘤体分泌大量儿茶酚胺，交感神经系统兴奋，引起冠状动脉强烈的痉挛，而导致心肌缺血，严重可致心肌梗死。激活血小板上A2肾上腺素受体，引起强烈的血小板聚集，血小板粘附力和聚集性增加，血液粘稠度增加；同时血栓素A2（TXA2）前列环素（PGI2）之间动态平衡失调，加速了血栓形成和冠脉粥样病变；故对发作性高血压同时有心电图改变者，亦应警惕嗜铬细胞瘤的可能。同时大量儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用。此外，控制症状应避免单独使用α及β受体阻滞剂。
本例根据第二十六届长医院胡君丽医师汇报病例改编而成。审校：张铭
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