人口老龄化已经成为重大的社会问题，至年末，我国≥65周岁人口有万人，占总人口的11.4%。高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。年统计显示，老年高血压控制率为18．2%，较年的7．6%有了显著提升。但是，这一控制率与“健康老龄化”的要求仍有较大差距，老年高血压防控仍然任重而道远。迄今为止，尚无专门针对老年人的高血压防治指南。老年人是一个独特的群体，高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。本指南的发表，对于我国老年高血压防控事业具有重要意义。

一、老年高血压的定义与分级

定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果。

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(systolicbloodpressure，SBP)≥mmHg(1mmHg=0．kPa)和(或)舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)≥90mmHg，可诊断为老年高血压。

曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜/90mmHg，也应诊断为老年高血压。

二、老年高血压的流行现状

年全国高血压抽样调查，我国≥60岁老年人高血压患病率是40．4%、年全国营养调查患病率是49．1%、～年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面患病率为53．2%、人群高血压患病率随增龄而显著增高，男性患病率为51．1%，女性患病率为55．3%、农村地区居民高血压患病率增长速度高于城市、～年调查显示，≥60岁人群高血压的“三率”（知晓率、治疗率和控制率）分别为57.1%，51.4%和18.2%、不同人口学特征比较，知晓率、治疗率和控制率均为女性高于男性、高血压治疗率城市显著高于农村、南方地区高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高、少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族。

三、老年高血压的特点

容量负荷增多和血管外周阻力增加2.SBP升高和脉压增大。

异常血压波动。

高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病。

合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%

假性高血压。

假性高血压发生率随年龄增长而增高。假性高血压可导致过度降压治疗，SBP过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。

四、诊断和评估

确定血压水平。

了解心血管危险因素;

明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素，如:有无继发性高血压;

评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

五、血压测量

诊室血压测量。

是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法。

家庭血压监测。又称为自测血压。

鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测，定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量。特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。可用于评估数日、数周、数月、甚至数年的血压控制情况和长时血压变异，有助于改善患者治疗依从性。测量方法：

（1）使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计和手指血压计，不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少1次。

（2）家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥/85mmHg(对应于诊室血压的/90mmHg)。

（3）监测频率，初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压(每次测2～3遍，取平均值)，连续测量7d，取后6d血压计算平均值。血压控制平稳者，可每周只测1d血压;长期药物治疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗效。

（4）最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值，以便医生指导和评价血压监测和控制效果。

（5）精神高度焦虑患者，不建议开展家庭血压监测。

动态血压监测。

可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态，鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压、诊断单纯性夜间高血压。

测量方法:

（1）使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪，并定期校准。

（2）通常白天每20min测量1次，晚上睡眠期间每30min测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每个小时至少有1个血压读数;有效血压读数应达到总监测次数的70%以上。

（3）动态血压监测指标包括24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠状态)SBP和DBP平均值。高血压诊断标准为:24h≥/80mmHg;白天≥/85mmHg;夜间≥/70mmHg。根据动态血压监测数值，还可以获得一些衍生指标，例如：夜间血压下降幅度、清晨血压水平、24h血压变异、血压负荷、晨峰现象、动态动脉硬化指数(AASI)等。

六、病史、体格检查和实验室检查

病史

(1)病程

(2)既往史:

(3)家族

(4)有无提示继发性高血压的临床表现;

(5)正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应;

(6)生活方式

(7)心理社会因素。

体格检查

(1)测量体质量指数、腰围及臀围;

(2)观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等;

(3)触诊甲状腺、有无肾脏增大(多囊肾)或肿块;

(4)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;

(5)全面的心肺查体;

(6)检查四肢血压(至少需要检测双上臂血压)、动脉搏动和神经系统体征;

(7)眼底镜检查视网膜有无异常

实验室检查：

(1)基本检查：血生化(包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能及电解质，特别是血钾)、血常规、尿液分析和心电图；

(2)推荐：空腹和餐后2h血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定、24h尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)、24h动态血压监测、超声心动图

(3)有条件可进一步检测：颈动脉超声、胸片、眼底检查、脉搏波传导速度、踝－臂血压指数等，并对老年人进行衰弱评估。

七、高血压危险分层

需要全面、整体地评估老年高血压患者的心血管危险内容有：

心血管危险危险因素：

高血压发病的重要危险因素；

靶器官损害筛查。

伴发的相关临床疾病

八、衰弱评估和认知功能保存

有研究发现衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一，研究表明衰弱老年人也可从强化降压治疗中获益。

九、非药物治疗

健康饮食

减少钠盐摄入，增加富钾食物摄入。WHO建议每日摄盐量应＜6g。

规律运动

适当的规律运动，每周不少于5d、每天不低于30min的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。

戒烟限酒

男性每日饮用酒精量应＜25g，女性每日饮用酒精量应＜15g。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒饮用量应分别＜50、、ml。

保持理想体质量

维持理想体质量(体质量指数20．0～23．9kg/m2)、纠正腹型肥胖(男性腹围≥90cm，女性腹围≥85cm)有利于控制血压，减少心血管病发病风险，但老年人应注意避免过快、过度减重。

改善睡眠

注意保暖

十、药物治疗

老年人降压药物应用的基本原则

(1)小剂量(2)长效(3)联合(4)适度:;(5)个体化

常用降压药物的种类和作用特点

(1)利尿剂、(2)钙通道阻滞剂(CCB)、(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史、合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病(CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。(4)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者.(5)β受体阻滞剂β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。

降压药物的联合应用

(1)单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用2种降压药物。(2)3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。（3）对于难冶性高血压患者，可在上述3药联合基础上加用第4种药物(4)单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成，使用方便，可增加老年患者的治疗依从性。新型固定配比复方制剂包括:ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+RB、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。传统的单片复方制剂有：长效的复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)(5)降压治疗后的随访随访内容包括：血压值达标情况、是否发生过体位性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量，实验室检查包括电解质、肾功能情况和其他靶器官损害情况。

特定老年人群的降压治疗

(1)高龄老年高血压（高血压患者年龄≥80岁）降压药物的选择应遵循的原则：

①小剂量单药作为初始治疗;②选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物③应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应;④治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血压)并评估耐受性

(2)高血压合并脑血管病

(3)高血压合并冠心病高血压合并冠心病的患者宜采取个体化、分级达标治疗策略。

(4)高血压合并心力衰竭

(5)高血压合并CKD

（6）高血压合并糖尿病

（7）难治性高血压的处理

（8）高血压急症与亚急症

血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。老年高血压急症降压治疗第一目标:在30～60min内将血压降至安全水平，除特殊情况外(脑卒中，主动脉夹层)，建议第1～2h内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。降压治疗第二目标:在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，建议在后续的2～6h内将血压降至/～mmHg。降压治疗第三目标:若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24～48h逐步使血压降至正常水平。

（9）老年高血压合并心房颤动

（10）围手术期高血压的处理

老年人异常血压波动

（1）老年高血压合并体位性血压波动

①体位性低血压(OH)。OH指由卧位转为直立位时(或头部倾斜＞60°)收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg;根据发生速度分为早期型(≤15s)、经典型(≤3min)和迟发型(＞3min)

②OH伴卧位高血压OH伴卧位高血压是一类特殊的血压波动。该类患者应强调个体化的治疗方案，通常来讲，应在夜间尽量抬高床头(10°～15°)，避免在白天仰卧，避免在睡前1h内饮水。应根据卧位血压水平进行降压治疗，推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中长效降压药物或利尿剂。日间OH症状明显的患者，可在清晨使用米多君或氟氢可的松。

（2）昼夜节律异常

①非杓型或反杓型患者降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管风险和不良事件。②超杓型血压患者需要降低白天血压。

(3)餐后低血压①非药物治疗a.饮水疗法。自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水～ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg，并有效减少症状的发生。最佳的水摄入量应根据患者具体情况个体化制订，对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。b.少食多餐。可以减少血液向内脏转移的量和持续时间，对餐后低血压患者可能有利，但进餐量与血压的关系还有待深入研究。c.减少碳水化合物摄入。d.餐后运动。老年人餐后20～30min间断进行低强度的运动(如步行30m，每隔30min一次)有助于提高心输出量，降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率，但运动量过大则起到相反的作用。适宜的运动方式、强度和时间还有待于进一步摸索。②药物治疗。

（4）晨峰血压升高我国老年人晨峰血压增高的发生率为21．6%，高血压患者较正常人更多见。a.生活方式干预。包括戒烟限酒，低盐饮食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。b.选择24h平稳降压的长效降压药

（5）长时血压变异冬季血压明显高于夏季血压，对于老年高血压患者，应根据季节变化及时调整用药方案。

（6）白大衣性高血压家庭自测血压和动态血压监测可以对白大衣性高血压进行鉴别。白大衣性高血压并非完全良性状态，发展为持续性高血压和2型糖尿病的风险更高，总体心血管风险增加。此类患者应完善心血管危险因素筛查，给予生活方式干预，并定期随访。

十一、老年继发性高血压

肾实质性高血压

提示肾实质性高血压的线索包括:

(1)肾损伤的标志:白蛋白尿［尿白蛋白排泄率≥30mg/24h，尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g(或≥3mg/mmol)］、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学异常、影像学所见结构异常和肾移植病史等;

(2)肾小球滤过率(GFR)下降:eGFR＜60ml/(min·1．73m2)。

原发性醛固酮增多症(PA)

临床主要表现为高血压伴或不伴低血钾。需要筛查PA的情况有:

(1)持续性血压＞/mmHg、难治性高血压;

(2)高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症;

(3)高血压合并肾上腺意外瘤;

(4)早发性高血压家族史或早发(＜40岁)脑血管意外家族史的高血压患者;

(5)PA患者中存在高血压的一级亲属;

(6)高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停

肾动脉狭窄

老年人动脉粥样硬化引起单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄导致肾缺血引起的血压增高为肾血管性高血压(RVH)需要筛查肾动脉狭窄的情况有:

(1)持续高血压达2级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄或颈动脉狭窄等;

(2)高血压合并持续的轻度低血钾;

(3)高血压伴脐周血管杂音;

(4)既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制;

(5)顽固性或恶性高血压;

(6)重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿;

(7)难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩;

(8)服用ACEI或ARB后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降;

(9)舒张压水平维持在90mmHg以上

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OS[1]AHS)

需要筛查OSAHS的情况有:

(1)肥胖;

(2)伴鼻咽及颌面部解剖结构异常;

(3)睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干;

(4)顽固性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压;

(5)夜间反复发作难以控制的心绞痛;

(6)夜间难以纠正的心律失常;

(7)顽固性充血性心力衰竭;

(8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗;

(9)不明原因的肺动脉高压;

(10)不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。

药物相关性高血压

常见的引起血压升高的药物包括:非甾体类抗炎药、激素类(雌激素、促红细胞生成素、糖皮质激素)、抗抑郁药(单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药等)、免疫抑制剂(环孢素A)、血管生成抑制剂及甘草等，升压机制主要为水钠潴留、交感神经兴奋性增加和血管收缩等

需要筛查药源性高血压的情况有:

(1)血压升高与所用药物在时间上有合理关联;

(2)该药物药理作用有致高血压的可能;

(3)有该药单用或合用导致高血压的相关报道;

(4)停药后血压可恢复至用药前水平;

(5)药物激发试验可使血压再次升高

十二、社区支持

随访支持

老年高血压患者需要系统、长期的随访和管理，需要依靠社区来完成。社区随访可采用多种方式，如入户随访、家庭监测和远程服务。

健康教育

大部分高血压患者在基层医疗机构就诊，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生所、保健院、健康教育所等在内的基层医疗或健康管理机构和基层医务人员是高血压教育的主要力量。

环境支持

打造有利的社区环境促进老年高血压患者采纳健康生活方式，鼓励活动能力较好的老年人到社区卫生服务中心定期复诊、接受健康教育，在患者发生心梗、卒中等心脑血管意外时便于及时送医。

人文关怀

老年人由于社会角色发生急剧变化，容易产生不良心理变化，并且出现功能衰退、活动受限、情感孤独等问题。如缺乏相应关怀，高血压管理也不能达到理想效果。可针对老年人的特点，进行心理疏导。对于空巢老人，居委会和医疗机构应定期访问，提供情感支持和居家医疗服务。

十三、远程管理

高血压远程管理的优势

远程动态监测有助于主管医生实时掌握患者血压波动情况，对病情变化进行预判，及时采取治疗措施，防止病情恶化，使患者个体化治疗落实到实处;同时，通过远程视频等技术还可利用优质的专家资源进行培训、咨询和指导，提高诊治水平。

高血压远程管理的内容

主要包括及时监测数据与风险评估，优化治疗，生活方式干预，丰富健康教育内容，以及老年人情绪问题处理等。

（医院张志琴）

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参考文献：

中国老年医学学会高血压分会，国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟中国老年高血压管理指南中华老年多器官疾病杂志年2月28日第18卷第2期

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