HAOYISHENG导语

抽丝剥茧地找出真正的病因，才能真正地降压和使患者获益更大。

高血压的诊断焦点一直集中在原发性和继发性的鉴别上，继发性高血压病因很多，我想作为久经考场的大家应该都能脱口而出不少常见疾病，其中肾动脉狭窄是必不可少的。但肾动脉狭窄本身只是一种现象描述，并不是一种独立的疾病，

今天以1个病例的形式向大家介绍一下肾动脉狭窄相关性高血压的诊疗。

患者32岁女性，主因“发现血压升高3年”入院，血压最高为/mmHg，最低为/mmHg，平日多为/mmHg，无不适主诉。否认其他疾病史、用药史及家族遗传病史等。

患者青年女性，发病年龄早，血压水平高，考虑继发性高血压可能性大。

常见的继发性因素有：

原发性醛固酮增多症：高血压伴低钾血症，24小时尿钾增多，ARR升高，确诊试验阳性。

Cushing综合征：高血压、代谢异常相关表现，皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验阳性。

嗜铬细胞瘤：高血压伴头痛、心悸、大汗等三联征，血、尿儿茶酚胺升高，影像学是肾上腺或异位占位。

肾性高血压：基础有慢性肾病，且多有血尿、肾功能不全，伴有肾性贫血、肾性骨病等。

肾动脉狭窄：高血压、继发性醛固酮增多、不对称性肾萎缩，可伴有难以解释的一过性肺水肿，影像学可见肾动脉狭窄。

另外有睡眠呼吸暂停低通气综合征、主动脉缩窄、内分泌性疾病、药物相关性及单基因性高血压等。

入院后予完善高血压相关检查，结果如下：

四肢血压：右上臂/96mmHg，左上臂/92mmHg，右下肢/mmHg，左下肢/mmHg，右ABI：1.01，左ABI：1.09；

立位肾素/醛固酮：血浆醛固酮（立位）.0ng/dL、血浆肾素（立位）.0uIU/mL↑；

1mg地塞米松抑制试验：次日8点血皮质醇：1.0ug/dl；

肾功能：血肌酐86.25umol/L；

肾小球滤过率：左肾GFR59.0ml/min，右肾GFR15.07ml/min；

肾超声提示：左肾*44mm，右肾92*32mm；

肾动脉CT：右肾动脉闭塞，侧枝形成，右肾缩小；

双肾上腺CT平扫+增强：未见异常；

余颈动脉超声、自身抗体等均未见异常。

目前，基本可以肯定患者高血压是由右肾动脉狭窄引起的，但又是谁导致了右肾动脉狭窄呢？

目前肾动脉狭窄的病因主要有三类：

动脉粥样性硬化性：最常见，多见于老年人，合并多种心血管病危险因素，伴有其他动脉粥样硬化改变，多为肾动脉近端或开口受累，可表现为偏心性狭窄、锥形狭窄等。

多发性大动脉炎：多见于青年女性，多有主动脉及其分支受累的症状及体征，肾动脉近端受累为主，管壁增厚，管腔狭窄或瘤样扩张。

纤维肌性发育不良：多见于育龄期女性，病变多位于肾动脉主干中远端，典型表现为串珠样改变。

该患者为青年女性，无明显心血管病危险因素，无明显主动脉及分支手累表现，同时肾动脉以中远段受累为主，虽无典型串珠样改变，伴有单侧肾功能减退，故倾向于肾动脉肌性发育不良可能性大。血肾素、醛固酮均升高考虑肾灌注不足继发性升高。

肾动脉狭窄治疗主要包括药物治疗、介入治疗及外科治疗，其关键性问题为是否需要行靶血管血运重建。

血运重建需考虑解剖学指征和临床指征两方面：

解剖指征：肾动脉直径狭窄50%以上，跨病变收缩压差大于20mmHg，平均压差大于10mmHg；

临床指征：严重高血压、恶性高血压、难治性高血压、高血压药物不耐受；单功能肾或双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全或恶化；一过性肺水肿；不稳定性心绞痛。

需具备解剖学指征和至少1项临床指征可行肾动脉血运重建，血运重建中首选介入治疗。

该患者单侧肾动脉闭塞，满足解剖学特点，伴有严重高血压、单侧肾功能不全满足2项临床指征，故血运重建指征明确。

跟冠脉介入治疗类似，肾动脉介入主要有单纯球囊扩张和支架植入。根据现有指南推荐，动脉粥样硬化相关肾动脉狭窄多推荐支架植入，而多发性大动脉炎及纤维肌性发育不良多一般建议行单纯球囊扩张。遂行肾动脉造影+球囊扩张术，结果如下：

图1：右肾动脉造影

图2：右肾动脉球囊扩张术后

术后第二天复查四肢血压：右上臂/57mmHg，左上臂/63mmHg，右下肢/69mmHg，左下肢/64mmHg，右ABI：1.07，左ABI：1.04。

高血压是我们日常工作遇见的一类疾病，但是也需要我们仔细地筛选出那些那些潜在的继发因素，并抽丝剥茧地找出真正的病因，才能真正地降压和使患者获益更大。

相关阅读

毫无疑问，高血压是目前国际上争议较多的疾病领域之一，争议焦点涉及高血压定义、降压目标值、β受体阻滞剂应用和老年高血压的管理策略等。回顾年，国内外相关学会陆续更新了高血压诊治相关指南，其中最吸引眼球的是在美国心脏协会（AHA）年会上公布的美国新版高血压指南。

时隔14年，美国新版指南将高血压诊断标准重新定义为≥/80mmHg，取代了之前的/90mmHg，也调整了降压治疗门槛和降压靶目标。一石激起千层浪，该指南一经公布即引发强烈反响，高血压防治领域的专家学者纷纷表态，就连普通大众也在调侃“一觉睡醒，我就得了高血压”，一时间开启朋友圈霸屏模式。

/80mmHg，

数值背后意义深远

过去几十年，美国高血压防治工作方面做了不少努力，进步却不是很明显，高血压知晓率高达80%-85%，达标率50%，但相比过去只增加了几个百分点，这意味着美国高血压防治工作亟需采取新的有效举措——适当调低高血压诊断界值和治疗目标。

继续按照/90mmHg去诊断高血压，高血压患者人数不会有太大改变，但是高血压导致的心血管事件却不会因此而减少。基于相关的临床试验、流行病学数据等循证医学证据，AHA/美国心脏病学会（ACC）将/80mmHg重新定义为高血压诊断标准，按照更加强化的诊断界值和治疗目标，很可能意味着可以更有效地预防心血管事件发生。

王继光教授坦言：‘’即便按照/90mmHg评估，仍旧很多人没有达标，如果以/80mmHg为目标，则会有更少人达标。但是在我们向/80mmHg努力的时候，回过头去用/90mmHg来评估，也许达标率就不像现在的百分之十几这样少了。”

别慌！

药物治疗比例并未大幅增加

很多人不禁要问，下调高血压诊断标准，将在多大程度上增加美国高血压患病人群？是否意味着需要药物治疗的人数显著增多？

根据之前/90mmHg的定义，美国三分之一（32%）的成年人患有高血压，而这一新定义将会导致近一半（46%）的美国成年人诊断为高血压，但指南指出这部分人群优先建议通过改善生活方式（限盐、戒烟、运动、减肥等）来控制血压，仅对于那些已有心血管疾病的患者或10年心血管病风险≥10%的患者，平均血压≥/80mmHg才启动药物治疗。因此，需要进行药物治疗的人数仅有小幅增加。

也就是说，新指南给很多美国人贴上了高血压的标签，并不是为了一蜂窝地鼓励药物治疗，而是为了号召大家重视血压变化，优先通过改变不良生活方式来达到控制血压，这一意义无疑是巨大而深远的。

ADA不买账？

仍坚持/90mmHg

然而，令人意外的是，同样是美国指南，美国糖尿病学会（ADA）却没有跟随AHA/ACC的步调。

近日更新的ADA指南，仍将≥/90mmHg作为糖尿病高血压的诊断界值。此外，新指南分析了包括ACCORD降压研究、ADVANCE降压试验、HOT研究、SPRINT研究以及现有荟萃分析结果，认为目前尚缺乏充分证据支持将＜/80mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标。

这一观点与AHA/ACC指南形成明显反差，对此，王继光教授犀利地指出：“ADA指南不是高血压专门指南，对于高血压的诊疗意见主要受原来的指南或早期ACCORD研究影响较多，我们应该更多地