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近年来，随着老龄人口的增加和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难治性高血压（resistanthypertension，RH）由于影响因素众多，使血压难以控制达标，从而成为高血压治疗的难点，有效识别及合理治疗RH可减少心血管事件发生。近期，《ProgressinCardiovascularDiseases》杂志发表了一篇有关RH管理的综述，以下是该综述的核心要点。

RH定义

RH指尽管同时使用了三种不同类别的降压药，但高血压患者的血压仍未得到控制，仍高于目标值。这些降压药物通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）]，以及一种利尿剂。所有三种降压药物必须用到最大剂量或最大可耐受剂量，以合适的间隔给药。此外，RH也适用于血压控制在目标值以下，但需要四种或四种以上不同类别的降压药才能达到目标值的患者。因此，RH一词用于血压控制或未控制的高血压，取决于使用的降压药种类数。

排除假性RH

在诊断RH之前，必须排除假性RH。假性RH指血压和降压药物的数量符合RH的定义，但存在一种或多种干扰情况，使高血压被误诊为RH。这些干扰情况包括血压测量错误、"白大衣效应"、对降压方案的依从性不佳。鉴别真性和假性RH真性RH要满足以下三个条件。

（1）准确测量血压；

（2）采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM），排除"白大衣效应"；

（3）排除对降压方案依从性不佳或不依从的情况。诊室测量血压的常见错误准确测量血压是诊断RH的基础。然而，血压测量不准确的情况非常常见。患者准备、环境条件、袖带大小和血压测量技术均对血压读数、高血压和RH的分类产生大的影响。诊室测量血压的一些常见错误列举如下。

（1）测量血压前，患者未在安静的环境中至少休息5分钟；

（2）测量血压前，患者未排光膀胱；

（3）测量血压时，患者背部未支撑；

（4）在患者站立或仰卧位时测量血压；

（5）测量血压时，患者手臂未放置在心脏水平；

（6）测量血压时，与患者交谈；

（7）血压袖带太小；

（8）血压袖带裹在患者衣服外面；

（9）使用非自动血压计时，读数误差。以上一个或多个错误通常会增高血压，在真性RH中尤其常见。血压分类，包括RH诊断，要求至少有两种不同场合下的最少两个血压读数。治疗依从性差的原因患者对降压治疗方案的依从性差，可能与多种因素有关，包括药片负担大、剂量复杂、费用大、副作用频发、医患之间沟通不够和医生惰性等。

排除药物诱发及继发性高血压

有多种药物可引起血压升高，引起甚至恶化RH。这些药物包括非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药和雌激素替代治疗、拟交感胺类药物、免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）、重组人红细胞生成素、酪氨酸激酶抑制剂、可卡因、安非他明和抗抑郁药等。需要强调的是，血压对这些药物的反应有很大差异。一些人受影响很小或没有影响，而另一些人的血压可能大幅升高，导致或加重RH。对于在服用这些药物的RH患者，在可能的情况下停用这些药物，可以降低血压，甚至消除某些患者的RH。RH也是某些继发性高血压的常见表现形式。继发性高血压最多见的是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经瘤综合征。RH的诊断需要筛查这两类疾病，以及肾实质疾病、肾动脉狭窄等。近期有研究表明，在被认为有原发性高血压和RH的患者中，甚至在血压正常的人群中，未被诊断的原发性醛固酮增多症相当多见。

表1.筛查RH的继发病因

生活方式干预

就高血压的预防和治疗而言，美国心脏协会（AHA）年关于RH的科学声明建议，在可行的情况下，RH患者要坚持改变生活方式，包括减重、经常运动、减少膳食钠摄入量、增加膳食钾摄入量、限酒和保持健康的睡眠模式等。表2.生活方式干预方法

药物治疗

一旦患者符合RH的诊断标准（除外假性RH），应逐步采取一系列的药物干预方案。第一步：优化三药方案优化三药方案是RH药物治疗中必不可少的第一步。三药方案应结合作用机制互补的三类药物，如CCB、ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂。药物应给予最大剂量或最大可耐受剂量，如氨氯地平10mg/d，氢氯噻嗪25~50mg/d，ACEI或ARB最大剂量。CCB是三药方案的重要组成部分。二氢吡啶类CCB，如氨氯地平和长效硝苯地平，是在高血压和RH患者中研究最多、应用最广泛的CCB。ARB的选择很重要，因为每种ARB有不同的药理特性，如受体选择性、逆反激动特性、β抑制蛋白-1依赖性醛固酮产生等，而且有临床研究表明，一些ARB明显优于另一些ARB。服药时间也很重要。在夜间服用一种或两种药物可改善血压控制。不过，利尿剂一般应在早上服用，避免夜间利尿干扰睡眠。此外，对于半衰期不到12~15小时的药物，即使该药理论上的药效可长达24小时，分剂量服用可能改善血压控制。使RH患者血压正常的关键是给予适当的降压方案。不适当的药物组合和/或不充分的剂量是患者血压控制不佳的重要原因。RH患者确诊一年后，多类降压药的处方在下降。事实上，缺乏强化治疗，而不是缺乏药物依从性，与血压控制不佳的关系更为密切。降压药处方量下降最大的是利尿剂，使用减少12%。由于大多数RH患者的细胞外液量明显增加，利尿剂是治疗这种情况的最关键支柱。在优化药物治疗方案过程中，在调整药物或剂量时，监测RH患者的血压也很重要，建议采用ABPM的方法。第二步：采用最佳剂量的噻嗪样利尿剂如果三种降压药物中有一种是噻嗪类利尿剂，或者需要在三药方案中增加一种利尿剂，下一步是替代或添加一种噻嗪样利尿剂，如氯噻酮或吲达帕胺。这些药物比噻嗪类利尿剂的半衰期长，可以作为是RH患者的利尿剂选择。第三步：增加盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）作为第4种药物高质量的证据支持添加一种MRA作为治疗RH的第4种药物。两种MRA，即螺内酯和依普利酮，可用于治疗高血压。螺内酯在降压方面效果更强，可每日服用一次（12.5~50mg），而且在RH患者中得到深入研究。使用MRA作为第4种治疗RH的药物在慢性肾病患者中受到一定限制，当eGFR45ml/min/1.73m2和/或开始治疗前血钾4.5mmol/L时，发生高钾血症的风险升高。第四步：增加α/β受体阻滞剂作为第5种药物除了以上讨论的第4种药物外，没有令人信服的证据支持在治疗RH时增加或调整其他降压药物的剂量。如果经过了前三步，患者的血压仍不能得到控制，建议转诊至高血压专科医生。如果患者的心率≥70次/分，第5种药物通常加用一种心脏选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔，或α/β受体阻滞剂，如拉贝洛尔或卡维地洛。β受体阻滞剂特别推荐用于合并射血分数下降的心衰患者。如果β受体阻滞剂无效，可以选用中枢作用的α受体激动剂，如可乐定贴片每周一次或胍法辛睡前服用。避免服用可乐定片，因为每天多次服药可能会降低依从性，而且在不依从或停药期间有发生高血压危象的风险。第五步：转用米诺地尔方案血管扩张剂肼苯哒嗪降低血压的效果不甚理想，而且每天多次服用，不是RH的理想药物选择。如果已联合使用最大剂量的CCB、ACEI或ARB、噻嗪样利尿剂、螺内酯、β受体阻滞剂和/或中枢作用的α受体激动剂，但患者的血压仍然无法控制，这时可以考虑转用米诺地尔方案。米诺地尔可以从低剂量开始，并在数周内调整到高剂量，每天2或3次服药。改用米诺地尔后，除β受体阻滞剂外，其他降压药物应逐渐减量并停用。米诺地尔可导致大量液体潴留，须与袢利尿剂联合使用，如呋塞米或布美他尼每天两次，或托拉塞米每天一次。此外，米诺地尔可引起交感神经张力显著增加，如心动过速，须服用β受体阻滞剂加以控制。米诺地尔会引起多毛症，女性对它的耐受性不好。不过，使用米诺地尔-袢利尿剂-β受体阻滞剂组合，即使是对最严重的RH患者，米诺地尔几乎总是能控制血压。

介入治疗：肾脏去交感神经术（RDN）

RDN治疗高血压的效果，经过近些年的研究，目前并没有确定的结论。尽管近期SPYRAL-OFFMED研究的结果令人鼓舞，但仍需要进一步研究，特别是在RH患者和长期随访人群中。参考文献1.RobertM.Carey.Themanagementofresistanthypertension:Aupdate.ProgressinCardiovascularDiseases.2.孙宁玲,霍勇,王继光,等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中国医学前沿杂志(电子版).预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇