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本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（02）：-

作者：王振花，陈军，李潮生

通讯作者：李潮生

目的

评估远程家庭血压监测数据与原发性高血压（高血压）患者左心房容积指数（leftatrialvolumeindex,LAVI）的相关性及对高血压患者左心房增大（leftatrialenlargement,LAE）的预测价值。

方法

选取年3月至年4月于医院就诊符合纳入标准的高血压患者例为研究对象。受试者使用使用家庭血压远程监测设备连续测量血压7d，计算2~7d内最大家庭收缩压（homesystolicbloodpressure,HSBP）、平均HSBP、HSBP标准差（HSBPsd）、HSBP变异系数（HSBPcv），完善超声心动图检查，计算左心室质量指数（leftventricularmassindex,LVMI）、LAVI。

结果

LAE组最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv均高于非LAE组，差异有统计学意义（P0.05）。相关性分析发现，最大HSBP（r=0.,P0.）、平均HSBP（r=0.,P0.）、HSBPsd（r=0.,P0.）及HSBPcv（r=0.,P0.）与LAVI呈正相关。多元线性回归分析发现，最大及平均HSBP、HSBPsd、HSBPcv均与LAVI呈独立正相关关系（P?0.05），其中，最大HSBP与LAVI独立相关性最佳。作受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic,ROC）曲线分析，当最大HSBP取.5mmHg（1mmHg=0.kPa）时，敏感度为78.9%，特异度为82.2%。

结论

最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv与LAVI呈独立正相关。最大HSBP与LAVI相关性最佳，对LAE具有预测价值。

家庭血压监测能够消除白大衣高血压，对原发性高血压（高血压）患者的靶器官损害有预测价值[1-2]。然而，大多传统家庭血压监测需要患者自行记录血压数据，患者可能在测量出血压高值时主观地认为是测量的误差，而未去记录，导致数据缺失或记录错误，从而不能真实准确地反映患者家庭血压水平及波动情况。相较于传统的家庭血压监测，远程家庭血压监测可自动记录患者的所有家庭血压数据并自动远程传输，有助于更准确地反映家庭真实血压情况。Kaihara等[3]对受试者采用远程血压监测设备进行家庭血压测量7d，发现最大家庭收缩压（homesystolicbloodpressure,HSBP）与左心房直径指数（leftatrialdiameterindex,LADI）明显相关。高血压可引起左心房增大（leftatrialenlargement,LAE），LAE可能发生在左心室肥厚（leftventricularhypertrophy,LVH）之前[3-7]。左心房重构时，受解剖位置和体型等因素影响，左心房的前后径、上下径、左右径并非同步变化，通过左心房内径评估左心房大小存在一定局限。基于立体构型的左心房容积（leftatrialvolume,LAV）更能准确评估左心房大小[8-9]。研究表明，LAV经体表面积校正后得到的左心房容积指数（leftatrialvolumeindex,LAVI）在心血管事件发生风险中的预测价值高于LADI[10-11]。目前，国内外很少有关于评估远程家庭血压监测数据与高血压患者LAVI的研究。本研究依托网络信息技术，对高血压患者开展远程家庭血压监测，分析远程家庭血压监测数据与高血压患者LAVI的相关性，探讨其对高血压LAE的预测价值。

1资料和方法

1.1一般资料

选取年3月至年4月于医院就诊符合纳入标准的高血压患者。纳入标准：（1）符合高血压诊断标准，参照年中国高血压防治指南[2]，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，或既往有高血压病史，目前正在使用降压药物；（2）签署知情同意书。排除标准：（1）继发性高血压患者；（2）入组前6个月内患有严重心血管疾病（如急性心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭、主动脉夹层等）或脑卒中的患者；（3）心房颤动或其他严重心律失常的患者；（4）先天性心脏病、心脏瓣膜病患者；（5）严重肝及肾功能损害、恶性肿瘤、严重感染等的患者；（6）精神障碍患者；（7）日常生活不能自理的患者。医院伦理委员会批准，每位受试者均由研究者详细告知并签署知情同意书。

1.2一般临床资料的收集

收集所有受试者的一般情况、既往疾病史、生活方式。由专业医护人员测量受试者身高（cm）、体质量（kg）、脉搏（次/min）、诊室血压（mmHg），包括诊室收缩压（officesystolicbloodpressure,OSBP）和诊室舒张压（officediastolicbloodpressure,ODBP），计算体质量指数（bodymassindex,BMI）及体表面积（bodysurfacearea,BSA），BMI（kg/m2）=体质量（kg）/[身高（cm）/]2，男性：BSA（m2）=0.×身高（cm）+0.×体质量（kg）+0.，女性：BSA（m2）=0.×身高（cm）+0.×体质量（kg）－0.。

1.3远程家庭血压的测量方法及数据采集

所有受试者及其至少1名家属接受远程家庭血压测量培训，培训合格后，研究者统一发放经国际认证（AAMI）的远程家庭血压监测设备，上臂式自动电子血压计（HEM-T,Omron）。受试者于每天早、晚测量血压，各测量3次，每次间隔15s，连续测量血压7d，受试者应安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。早上测量血压应选择在起床后1h内，早餐和服药前，排尿后，晚上测量血压应选择睡前或晚餐后至少1h[12]。所测量血压数据自动传输至云端管理系统。每日晨起及夜间收缩压（systolicbloodpressure,SBP）、舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）取3次测量数据的均值，2~7d内HSBP3次测量数据均值的最大值为最大HSBP，2~7d内所有HSBP的均值为平均HSBP，计算HSBP标准差（HSBPsd）、HSBP变异系数（HSBPcv）；取2~7d内HDBP3次测量数据均值的最大值为最大HDBP，2~7d内所有HDBP的均值为平均HDBP，计算HDBPsd、HDBPcv。

1.4血生化指标的测定

受试者禁食至少8h，抽取约4mL肘前静脉血，送本院检验科由贝克曼库尔特AU生化自动分析系统测定：血肌酐（serumcreatinine,SCr）、血尿酸（uricacid,UA）、空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）、总胆固醇（totalcholesterol,TC）、三酰甘油（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C）浓度。

1.5超声心动图检查

受试者取仰卧位及左侧卧位，应用PhilipCX50彩色多普勒超声检查仪，选用矩阵探头，频率为2.0~5.0MHz，指定1名具备超声心动图检查经验的医生参照年美国超声心动图协会发布的成人经胸超声心动图指南[13]完成超声心动图检查，其不了解受试者诊室及远程家庭血压数据。（1）LVMI的测量和计算：取胸骨旁左心室长轴切面二尖瓣瓣尖水平，在左心室舒张末期，测量左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdiameter,LVEDD）、室间隔厚度（interventricularseptalthickness,IVST）及左心室后壁厚度（leftventricularposteriorwallthickness,LVPWT），连续测量3个心动周期，所有数据取平均值。根据Devereux校正公式[14]计算LVM、LVMI。（2）LAVI的测量和计算：采用改良Simpson法测量左心房容积（leftatrialvolume,LAV），分别取心尖四腔心和心尖二腔心切面，于左心室收缩末期，人工手动描记左心房心内膜轮廓后仪器自动计算出LAV。LAVI（mL/m2）=LAV/BSA，以LAVI?34mL/m2定义为LAE[8-9]。

1.6统计学分析

应用SPSS26.0统计软件进行数据分析。对计量资料进行正态分布检验，服从正态分布的计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料用[M（P25~P75）]，两组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，频数5时采用Fisher检验。服从正态分布计量资料与LAVI的相关性分析采用Pearson相关分析，不服从正态分布计量资料采用Spearman相关分析。应用多元线性回归分析远程家庭血压监测数据与LAVI的独立相关关系。进一步绘制受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic,ROC）曲线曲线评估远程家庭血压监测数据对高血压LAE的预测价值，并找出最佳截断值。以P0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1非LAE组和LAE组患者的基线资料比较

纳入的例高血压患者中，检出高血压LAE72例，LAE患病率为33.0%，其中男性34例，占47.2%。与非LAE组相比，LAE组受试者的年龄更高（P0.）、高血压病程更长（P0.）、BMI更高（P=0.）、OSBP更高（P0.）、FBG浓度更高（P=0.）、LVMI更高（P0.），差异有统计学意义，见表1。

2.2非LAE组与LAE组患者的远程家庭血压监测数据比较

非LAE组与LAE组患者最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv比较，差异均具有统计学意义（P0.）；LAE组患者的最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv均高于非LAE组，差异有统计学意义（P0.），见表2。

2.3一般临床资料与LAVI的相关性分析结果

应用Pearson相关分析发现，年龄（r=0.,P=0.）、OSBP（r=0.,P0.）及LVMI（r=0.,P0.）与LAVI呈正相关。应用Spearman相关分析发现，高血压病程（r=0.,P0.）及FBG（r=0.,P=0.）与LAVI呈正相关，见表3。

2.4远程家庭血压监测数据与LAVI的相关性分析结果

应用Pearson相关分析发现，最大HSBP（r=0.,P0.）、平均HSBP（r=0.,P0.）、HSBPsd（r=0.,P0.）及HSBPcv（r=0.,P0.）与LAVI呈显著正相关，见表4，图1。

2.5远程家庭血压监测数据与LAVI的多元线性回归分析

对最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv等自变量进行共线性筛查，发现HSBPsd与HSBPcv同时纳入时，方差膨胀因子（thevarianceinflationfactor,VIF）大于10，故HSBPsd和HSBPcv不能同时纳入同一模型。以LAVI作为因变量，以最大HSBP、平均HSBP及HSBPsd作为自变量，调整年龄、性别、糖尿病、高血压病程、BMI、FBG及OSBP后构成模型1；调整年龄、性别、糖尿病、高血压病程、BMI、FBG、OSBP及LVMI后构成模型2。以LAVI作为因变量，以最大HSBP、平均HSBP及HSBPcv作为自变量，调整年龄、性别、糖尿病、高血压病程、BMI、FBG及OSBP后构成模型3；调整年龄、性别、糖尿病、高血压病程、BMI、FBG、OSBP及LVMI后构成模型4。经多元线性回归分析，结果显示，最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv均与LAVI呈独立正相关关系（P?0.05），且最大HSBP与LAVI独立相关性最佳，见表5。

2.6远程家庭血压监测数据对LAE的ROC曲线分析结果

选取与LAVI独立正相关性最强的最大HSBP、平均HSBP作为检验变量，取LAVI?34mL/m2诊断LAE，以高血压LAE作为状态变量，作ROC曲线分析，结果显示，最大HSBP诊断高血压LAE的曲线下面积=0.85（95%CI:0.77~0.92）与曲线下面积=0.50比较，差异有统计学意义（P0.）；当最大HSBP取.5mmHg时，诊断效能最佳，敏感度为78.9%，特异度为82.2%；平均HSBP诊断高血压LAE的曲线下面积=0.68（95%CI:0.59~0.78），与曲线下面积=0.50比较，差异有统计学意义（P=0.）；平均HSBP取.5mmHg时，诊断效能最佳，敏感度为51.9%，特异度为83.2%，见图2。

3结论

高血压是我国居民主要的健康问题之一。既往研究认为，高血压心脏损害主要表现为LVH[15-16]。近年来，越来越多研究发现LAE可能发生在高血压早期，并早于LVH[3-7]。其原因如下：一方面，高血压使心脏后负荷持续增加，心房内压力持续保持高水平，在神经-体液调节作用下，心房局部血管紧张素转化酶分泌增加，与此同时，血管紧张素Ⅱ受体微小核糖核酸表达上调后增强了心房水平血管紧张素Ⅱ的作用，促使心房肌间质增生、左心房重构；另一方面，与心室肌相比，心房肌纤维细而且短，分布总体呈网格状，这种特殊的解剖结构使其对压力变化感受更为敏感；而且在左心房发生重构后，易诱发心房颤动或使心房颤动复发，同时反复心房颤动发作也进一步促进左心房重构，形成恶性循环。多项研究表明，LAE是心房颤动、脑卒中、急性冠脉综合征等心脑血管事件发生的独立危险因素[17-18]，因此，对高血压患者早期进行左心房评估具有重要意义。

临床工作中常常单纯使用左心房直径数值来评价左心房大小。然而，通过单一经线评估左心房往往忽略了其各经线间变化的差异性，是不准确的。本研究选用基于立体构型的LAV评估左心房大小，以LAVI?34mL/m2定义为LAE。结果显示高血压LAE患病率约为33.0%。年一项对纳入15项研究共10例高血压患者的荟萃分析结果显示，高血压LAE患病率约为32%，对其中9项研究（n=）进行基于性别的分析显示，男性和女性LAE的患病率相似，LAE患者LVH患病率显着高于无LAE患者[19]，结论均与本研究一致。

远程家庭血压监测实现血压数据实时自动上传，可以更准确地反映家庭血压的真实情况。血压绝对水平是心脑血管事件发生和靶器官损害的主要预测指标[20]，大量研究表明高血压患者靶器官损害不仅与血压绝对水平有关，同时还与血压变异性密切相关[21-24]。本研究以通过远程家庭血压监测数据计算的HSBPsd、HSBPcv来反映家庭血压变异性，以平均血压来反映血压绝对水平，而最大血压则不能认为仅单一反映血压绝对水平或变异性，其特指瞬时血压情况，可能是血压绝对水平与血压变异性综合作用的结果[25-26]。本研究结果显示，最大HSBP、平均HSBP、HSBPsd及HSBPcv与LAVI呈正相关关系。既往研究表明，SBP无论是与高血压靶器官损害的相关性，还是预测心脑血管事件发生风险均优于DBP[27-28]。Stergiou等[29]的一项荟萃分析纳入了5项长期队列研究，均提示HSBP对心血管事件具有强预后价值且优于诊室血压，而其中3项研究提示HDBP对心血管事件具有预后价值，提示HSBP对心血管事件风险评估具有重要价值。因此，关于HSBP和HDBP对心血管事件的预后价值，不同研究有不同结果，即使本研究结论提示HDBP与LAVI无明显相关性，但DBP仍然值得