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小执医整理的知识点，必须学习

1、高血压合并心肌梗死宜选用

A、美托洛尔

B、巯甲丙脯酸

C、苄胺唑啉

D、呱唑嗪

E、肼苯哒嗪

2、妊娠期女性因致畸作用而禁用的降压药物是

A、α受体阻滞剂

B、β受体阻滞剂

C、利尿剂

D、血管紧张素转换酶抑制剂

E、钙拮抗剂

3、属血管紧张素转换酶抑制剂的抗高血压药物是

A、硝苯地平

B、硝普钠

C、依那普利

D、美托洛尔

E、哌唑嗪

4、高血压最主要的并发症是

A、主动脉夹层

B、冠心病

C、高血压脑病

D、脑出血

E、慢性肾衰竭

1、A

答案解析：高血压合并心绞痛及心肌梗死后患者。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。

2、D

答案解析：血管紧张素转换酶抑制剂用来治疗高血压时，妊娠妇女禁用。

3、C

答案解析：常用的血管紧张素转换酶抑制剂举例：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。（记忆技巧：血管紧张素转换酶抑制剂的药物名称往往是XX普利的形式）

4、D

答案解析：脑出血和脑梗死是高血压最主要的并发症。

原发性高血压

(一)病因

原发性高血压是由遗传因素与环境因素交互作用的结果，除遗传因素外，发病主要与以下环境因素有关。

1.饮食因素

主要是高钠、低钾膳食。

2.超重和肥胖

身体脂肪含量与血压水平呈正相关。

3.饮酒

高血压患病率随饮酒量增加而升高。

4.精神紧张

长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

5.其他

缺乏体力活动，服用某些药物如口服避孕药、非甾体类抗炎药、含有麻黄碱或甘草等的药物，睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

(二)发病机制

动脉血压取决于心排出量和体循环周围血管阻力，所有可以增加心排血量及外周血管阻力病理因素，均可导致血压升高。

1.交感神经系统活性亢进

交感神经兴奋性增加，释放儿茶酚胺增多，加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量;收缩外周小动脉，增加外周阻力，从而升高血压。

2.肾性水钠潴留

血容量增加，引起血压升高。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活

此系统激活，导致血管紧张素I分泌增多，直接收缩外周小动脉，并促进醛固酮分泌，增加血容量，从而升高血压。

4.细胞膜离子转运异常

钠-钾离子协同转运缺陷，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联，血管阻力增高。

5.胰岛素抵抗

胰岛素抵抗，血浆胰岛素水平升高，增加交感神经兴奋性及水钠潴留。

6.血管内皮细胞功能受损

血管内皮细胞功能受损，内皮素和血栓素A2释放增加，导致血管收缩。

(一)症状

1.一般症状

多数患者血压升高的早期无明显症状，或仅有一些非特异性症状如头昏、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，多数症状可自行缓解。

2.受累器官症状

(1)脑

脑出血和脑梗死是高血压最主要的并发症。前者多在情绪激动、用力情况下出现，表现为剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、意识障碍等;后者多在安静状态或睡眠中出现，多表现为三偏综合征或伴运动性失语，轻者仅表现为短暂性脑缺血发作。

(2)心脏

可出现心功能不全表现，并发冠心病可出现心绞痛、心肌梗死表现。

(3)肾脏

早期可出现多尿、夜尿增多，继而出现肾功能不全，尿量减少，最终导致肾衰竭。

(4)眼

眼底血管受累，出现视力进行性减退。

(二)体征

体征较少，重点检查项目有周围血管搏动征、血管杂音、心脏杂音等。常出现血管杂音的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部、脐两侧处。心音异常及心脏杂音包括主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

(三)并发症

1.靶器官损害并发症

(1)心脏

出现左心室肥大称为高血压心脏病，晚期常发生心力衰竭，是慢性左心衰竭的常见病因。并发冠心病时可出现心绞痛、心肌梗死甚至猝死。

(2)脑

脑血管并发症是我国原发性高血压最常见的并发症。早期可有短暂性脑缺血发作，长期血压增高可并发腔隙性脑梗死、动脉硬化性脑梗死、脑出血等。短时间内血压显著升高可出现高血压脑病等,也可诱发蛛网膜下腔出血。

(3)肾脏

肾脏受累时可有蛋白尿，早期出现夜尿增多等肾小管功能异常的表现，晚期多并发慢性肾衰竭。

(4)血管

①视网膜动脉硬化：眼底改变与.病情的严重程度和预后相关，根据眼底镜检查结果，Keith-Wagener眼底分级法分为四级:I级,视网膜小动脉轻度狭窄、硬化、痉挛和变细;Ⅱ级，小动脉中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞;Ⅲ级，动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿;IV级,视神经乳头水肿。

②主动脉夹层：一旦发生破裂引发大血管急症，预后凶险。

2.高血压急症

高血压急症是指高血压患者在某些诱因作用下血压突然和显著升高，常超过/mmHg,同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、高血压危象、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。

(1)高血压脑病

以舒张压增高为主，舒张压常超过mmHg。因血压过高导致脑组织灌注过多，引起脑水肿等病理改变，出现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视物模糊、精神错乱，严重者可出现神志恍惚、谵妄甚至昏迷，或出现暂时性偏瘫、失语等脑功能缺失的表现，伴有局灶或全身性抽搐等。

(2)高血压危象

以收缩压急剧升高为主，血压可高达/mmHg以上，常因紧张、寒冷、突然停服降压药物等原因诱发，伴有交感神经亢进的表现如心悸、汗出、烦躁、手抖等，常伴发急性脏器功能障碍如急性心力衰竭、心绞痛、脑出血、主动脉夹层动脉瘤破裂等。

3.高血压亚急症

高血压亚急症是指血压显著升高但尚未出现严重临床症状及进行性靶器官损害，与高血压急症的主要区别是有无新近发生的急性进行性靶器官损害。

原发性高血压的常规检查项目包括尿液、血糖、血胆固醇、血甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图等，这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可以进一步检查眼底、超声心动图、血电解质等。为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化，有目的地选择一些特殊检查,包括24小时动态血压监测(ABPM)、心率变异率、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、血浆肾素活性(PRA)等。

1.尿液检查

可有少量蛋白、红细胞，偶有透明管型和颗粒管型。

2.肾功能检测

晚期肾实质损害可有血肌酐、尿素氮和尿酸升高，内生肌酐清除率降低，浓缩及稀释功能减退。

3.血脂测定

部分患者有血清总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白降低。

4.血糖、葡萄糖耐量试验及血浆胰岛素测定

部分患者有空腹和/或餐后2小时血糖及血胰岛素水平增高。

5.眼底检查

可出现血管病变及视网膜病变。眼底动脉变细、反光增强、交叉压迫及动静脉比例降低;视网膜病变有出血、渗出、视乳头水肿等。

6.胸部X线检查

可见主动脉迂曲延长，局部可见动脉粥样硬化病变、钙化等改变。

7.心电图检查

可出现左室肥厚，并发冠心病时出现相应的改变。

8.超声心动图检查

可见主动脉内径增大，左房扩大、左室肥厚等高血压心脏病的改变。

9.动态血压监测

可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度。

10.其他检查

颈动脉多普勒检查显示颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚，血浆肾素活性(PRA)增加，心率变异性增大等。

(一)诊断

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于/90mmHg，也诊断为高血压。排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。血压水平分类和定义，见下表。

(二)鉴别诊断

主要与继发性高血压鉴别。

1.肾实质性疾病

急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征及糖尿病肾病均可出现高血压，根据病史，尿常规、肾功能检查不难鉴别。

2.肾血管性疾病

肾血管性高血压患者常起病急，血压显著增高，上腹部或肾区可闻及血管性杂音。静脉肾盂造影、肾动脉多普勒、肾动脉造影、放射性核素肾图等检查可明确诊断。

3.嗜铬细胞瘤

可有剧烈头痛、出汗、恶心、呕吐、心悸、面色苍白、乏力等,持续数分钟至数天不等，发作间歇血压正常。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定，酚妥拉明试验，胰高血糖素激发试验等，有助于诊断。

4.原发性醛固酮增多症

表现为血压升高，多尿，夜尿增多，尿比重下降，口渴，发作性肌无力、手足搐愵，血钾降低伴血钠升高。实验室检查可见血和尿醛固酮升高。

(三)特殊类型高血压

1.老年高血压

指年龄≥60岁的高血压患者，其特点是多数患者为单纯收缩期高血压，脉压增大，血压波动性明显，并发症及伴发病较多，治疗强调收缩压的达标。

2.儿童青少年高血压

一般为轻、中度血压升高，多数无明显自觉症状，伴有超重的患者较多，进展为成人高血压时，多伴有左心室肥厚甚至高血压性心脏病。

3.难治性高血压

指经三种以上的降压药物治疗，血压仍不能达标的患者，或使用四种及四种以上降压药血压才能达标的患者。常见原因有：

①假性难治性高血压，有显著的白大衣现象;

②生活方式干预不足;

③降压治疗方案不合理;

④在用其他药物对抗降压治疗效果;

⑤钠盐摄入过多，容量超负荷;

⑥存在胰岛素抵抗;

⑦继发性高血压未予准确诊断。

(一)危险分层

制定高血压病的治疗方案时，要考虑血压水平、心血管疾病的危险因素、靶器官损害和相关的临床情况，并判定预后。目前将高血压病的心血管危险性分为低危、中危、高危和很高危四类，指患者在随后的10年中发生主要心血管事件的危险性分别为低于15%、15%~20%、20%~30%和高于30%。

(一)治疗

1.治疗策略

首先对确诊的患者进行危险分层，根据危险分层结果选择治疗方案。对于大多数高血压病患者，应在数周到数月内将血压控制到目标水平。年轻患者、病史较短的患者可缩短达标时间;老年高血压患者或伴发病复杂、已有显著并发症的患者，可适当延长达标时间。

(1)高危和很高危患者

一旦确诊,应立即开始生活方式干预和药物治疗。

(2)中危患者

在生活方式干预的同时，继续监测血压和其他危险因素1个月，多次测量血压或进行动态血压监测，若收缩压mmHg及舒张压90mmHg，继续监测;收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg，开始药物治疗。

(3)低危患者

在生活方式干预的同时，继续监测血压和其他危险因素3个月，多次测量血压或动态血压监测，若收缩压mmHg及舒张压90mmHg，继续监测;收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg,开始药物治疗。

2.降压目标

一般患者，应将血压降至/90mmHg以下;65岁及以上的老军人收缩压应控制在mmHg以下，如能耐受还可进一步降低;伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，戛病情稳定的冠心病、脑血管病的高血压患者，将疗应个体化，一般可以将血压降至/80mmHg以下。

3.非药物治疗

适用于所有高血压患者，包括减少钠盐、增加钾盐摄入，控制作重，戒吸限酒，合理有氧运动，减轻精神压力，保持心理平衡等。

4.药物治疗

(1)降压药治疗原则

①小剂量：小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量;

②尽量应用长效制剂：使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压;

③联合用药：增加降压效果又不增加不良反应;

④个体化：根据患者具体情况、耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

(2)常用降压药物分类

①利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。常用噻嗪类如氢氯噻嗪和氯噻酮、吲哒帕胺等。

②β受体阻滞剂：用于轻、中度高血压，尤其是静息心率较快(80次/分)或合并心绞痛及心肌梗死后患者。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。

③钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等，后者有维拉帕米和地尔硫草。可用于各种程度高血压，尤其是老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。周围血管疾病、糖尿病及合并肾脏损害的患者均可用。应优先选择使用长效制剂，如氨氯地平、拉西地平、维拉帕米缓释片等。

④血管紧张素转换酶抑制剂：降压起效缓慢,逐渐增强，在3~4周时达最大作用。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量异常或糖尿病肾病的高血压患者。常用药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐umol/L)者禁用。

⑤血管紧张素受体阻滞剂：降压作用起效缓慢，但持久而平稳。常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦等。

⑥a1受体阻滞剂：一般不作为高血压治疗的首选药，适用于伴高脂血症或前列腺肥大的患者，也可于难治性高血压患者的治疗。常用药物有哌唑嗪、特拉唑嗪等，主要副反应为体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等，首剂减半或临睡前服用可减少副反应。