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心血管部分

（四）原发性高血压

（1）概念和分类

（2）主要临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）并发症

（5）治疗

（6）主要降压药物的作用特点及副作用

（7）特殊人群的降压问题

（8）高血压急症和亚急症的概念和主要原因

（五）继发性高血压

（1）临床表现

（2）治疗原则

原发性高血压诊断与鉴别诊断

1.诊断：高血压诊断主要依据诊室测量的血压值。测量安静休息坐位时上臂肱动脉血压，一般需非同日测量3次血压值收缩压均≥mHg和(或)舒张压均≥90mmHg可诊断为高血压。但应注意：

①若患者既往有高血压史，正在使用降压药物，即使血压正常，也应诊断为高血压。

②如疑似直立性低血压的患者，还应测量平卧位和站立位血压。

③是否为高血压，不能仅凭1次或2次诊室血压测量值，需要进一步观察血压变化和总体水平。

2.鉴别诊断：一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。

病名各种继发性高血压的鉴别要点肾实质高血压先有肾病后有高血压，肾实质损害较重高血压肾损害先有高血压后有肾损害,肾实质损害较轻肾血管性高血压

单侧或双侧肾动脉狭窄→肾缺血→激活肾素血管紧张素醛固酮系统

病情发展迅速，上部可闻及连续性高调血管杂音。肾动脉造影可确诊

原发性醛固酮增多症高血压合并低血钾嗜铬细胞瘤阵发性高血压,血尿儿茶酚胺及代谢产物含量增加主动脉缩窄上肢血压增高，下肢血压不高或降低(双上、下肢血压不等)皮质醇增多症

库欣综合征(向心性肥胖、紫纹、多毛)

并发症

1.高血压危象：血压急剧上升,舒张压持续≥mHg影响重要脏器血液供应。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。

2.高血压脑病：短时间血压急剧升高(舒张压持续≥mHg)，突破了脑血管的自身调节机制导致脑灌注过多，引起脑水肿(本质)颅内压增高(头痛,呕吐)治疗。治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。

3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等。血压最严重的病变是脑出血。

4.主动脉夹层：猝死病因之一。特点：剧烈胸痛，心动过速，血压升高，伴有虚脱表现。

5.心力衰竭和慢性肾衰

继发性高血压临床表现

（1）肾实质高血压

包括急、慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等肾脏病变引起的髙血压，是最常见的继发性髙血压。表现为早期岀现肾功能受损，晩期才岀现高血压。

（2）肾血管性高血压

包括单侧或双侧肾动脉狭窄引起的高血压。表现为进展迅速、突然加重或难治性高血压，多有舒张压中、重度升高,上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。

（3）原发性醛固酮增多症

是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮同所致,表现为高血压伴低血钾。

（4）嗜铬细胞瘤

发作时典型表现为阵发性血压升高，伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白等。

（5）皮质醇增多症

表现为高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高。

（6）主动脉缩窄

表现为躯体上半部高血压，下肢低血压。多为先天性，少数为多发性大动脉炎所致。

例

男，56岁。尿中泡沫增多2年，间断双下肢水肿，晨轻暮重半年。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双脈（1.5g/日）联合预混胰岛素30R(早、晚餐前皮下注射）治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP/85mmHg，腹型肥胖，心肺无显著异常，双下肢轻度凹陷性水肿。尿蛋白(++)。入院后监测血压波动于～/75～85mmHg，首选的降压药物是

A：α受体拮抗剂

B：ACEI或ARB类

C：β受体抗剂

D：利尿剂

E：钙通道阻滞剂

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[解析]

正确答案：B。

患者中年男性，尿中泡沫增多2年（蛋白尿），间断双肢水肿，间断双下肢水肿半年（考虑体循环淤血）。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双胍（1.5g/日）联合预混胰岛素30R（早、晚餐前皮下注射）治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP/85mmHg（正常值90～/60～90mmHg），腹型肥胖，心肺无显著异常，双下肢轻度凹陷性水肿。尿蛋白（++）。入院后监测血压波动于～/75～85mmHg。结合患者病史、体征及实验室检查考虑诊断为高血压合并肾功能不全、2型糖尿病、心衰、PTCA术后。首选的降压药为ACEI或ARB类（B对）。α受体拮抗剂（A错）是指可以选择性的与α肾上腺受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，却能阻滞相应的神经递质及药物与α受体结合，从而产生抗肾上腺素作用。主要可用于肾上腺嗜铬细胞瘤引起的高血压危象。β受体拮抗剂（C错）可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用，但对心肌收缩力、窦房结及房室结功能都有抑制作用。利尿剂（D错）通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力降低血压。钙通道阻滞剂（E错）通过减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩以降低血压。

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