译者：黄立东周雪李彩云赵玉霞张诗盈陈砚戈刘晓燕车京津

栏目介绍

津日心闻是由医院心内科车京津主任医师及其研究团队推出的一档关于心血管领域前沿文献精准解读栏目，面向所有心血管内科医生及研究人员，提供涵盖心血管领域各个方向的学术文献精准解读，以供相关专业人士学习查阅。

目录

Part1简介

Part2原发性醛固酮增多症的定义和患病率

Part3病例发现

3.1何时以及如何进行筛选

3.2技术方面

3.3病人准备

3.4对醛固酮/肾素活性比值（ARR）的解释

3.5肾素和醛固酮测定

3.6原发性醛固酮增多症与妊娠Part4病例确诊Part5分型5.1影像学5.2肾上腺静脉取血5.3子类型的替代策略Part6家族性原发性醛固酮增多症的检测和基因突变的检测Part7并存疾病7.1阻塞性睡眠呼吸暂停7.2心房颤动7.3心肌病7.4肾脏和代谢并发症7.5骨代谢Part8治疗Part9随访Part10结论

Part7并存疾病

7.1阻塞性睡眠呼吸暂停

多导睡眠图诊断阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的研究报道，PA患者的患OSA比例约为79％，因此表明OSA在PA患者中相当普遍。在最近的一项横断面研究中，白种人和中国人中，PA患者的OSA患病率均为67％。这可能是因为PA患者钠和液体滞留会引起上呼吸道软组织水肿，从而加剧阻塞。与该观点一致的是，无论是MRA还是肾上腺切除术治疗PA，均可显着降低OSA患者的呼吸暂停/呼吸不足指数（AHI）和减小颈围。

据报道，患有OSA的患者患PA的风险比没有OSA的患者高三倍。动物研究提示，这种情况可能是由于间歇性低氧引起的血浆内皮素-1（一种已知的醛固酮促分泌剂）增加而引起的。

对顽固性高血压患者的前瞻性研究显示，OSA的患病率为77％；此外，其中29％的人还患有PA，这表明OSA和PA通常在这些患者中共存。由于24小时尿钠水平是PA患者OSA严重程度的独立预测指标，因此醛固酮驱动的盐分和体液潴留可能在耐药患者的OSA发生中起作用。此外，饮食中限盐可能是降低此类患者OSA严重程度的一种治疗策略。

7.2心房颤动

动脉高血压是房颤（AF）的主要危险因素，并且50％至90％的AF患者患有高血压。醛固酮增多症被认为会引起心脏的结构变化，即炎症，纤维化，重塑，肥大以及功能和电生理改变，从而形成AF。

据报道，PA患者的AF风险比原发性高血压患者高12倍。在最近完成的一项前瞻性研究中，招募了连续的高血压患者进行房颤评估，其中42％的人患有PA，表明房颤是PA的常见临床表现。值得注意的是，可手术治愈的形式占这些病例的48％。

考虑到过度的心血管损害和与AF和PA相关的事件，并且考虑到肾上腺切除术除了可以治愈或在许多PA患者中控制高BP的控制显着改善之外，还降低了发生AF的风险和对于窦性心律恢复的复发性房颤，我们建议应对高血压性房颤患者进行PA的系统筛查（建议I类，证据水平B）。

关于用MRAs预防房颤的预防，两项荟萃分析显示，与未治疗的患者相比，用MRAs治疗的患者的房颤风险降低了。此外，在一项轻度收缩性心力衰竭患者的随机临床试验中，依普利农可降低新发房颤的发生率，其中64.5％患有动脉高压。

在PAPY研究的纵向阶段，肾上腺切除术（而非药物治疗）将长期发生的房颤降低至最佳治疗的原发性高血压患者所见的低发生率，从而证实了一项较小的单中心长期观察研究的结果。此外，一项观察性大型回顾性研究表明，基于MRA的治疗可降低事件性房颤，尤其是在治疗过程中肾素水平升高时。

7.3心肌病

PA与心血管损害相关，其超出了基于BP升高所预期的损害。日本和意大利独立报告了PA左室肥大（LVH）的发生率高，并且通过光密度分析和MRI进行的研究表明左室纤维化的发展。

血浆醛固酮过量与LVH，早期舒张功能障碍和左室扩大有关，并伴有亚临床收缩功能障碍。在一项前瞻性研究中，由于不同的心脏病（包括AF）而接受了左心导管检查的患者高血压心肌病的ARR升高。一项荟萃分析证实了PA患者的LVH升高，该分析比较了PA患者和原发性高血压。根据对APA患者的一项初步研究，这可能是由于可逆形式的醛固酮增多症引起的心肌病，增强acquaporin-1的表达以及随之而来的细胞水超负荷改变超微结构完整性并导致心肌细胞收缩和松弛受损。

肾上腺切除术后LVH的消退已得到充分记录。也有药物治疗报道，但没有更大的研究。在接受手术治疗的PA患者中，LVH消退涉及向内类型的逆向重构。有趣的是，在两项小型研究中，通过MRI或超声心动图评估，PA的外科治疗与心肌纤维化的减少相关。

从实际的角度来看，对于BP水平而言，LVH和/或LV质量的发现不成比例地升高，应该提示寻找PA。

7.4肾脏和代谢并发症

PA可能通过盐皮质激素受体的过度活化而增加肾脏疾病[,]和代谢紊乱[]的风险。在PAPY研究中[]证实了Halimi和Mimran首次报道的PA对肾脏的有害作用[]，该研究显示，与估计的肾小球滤过率（eGFR）调整后的尿白蛋白排泄（UAE）率相比，PA的肾毒性更高。患有原发性高血压的患者，因此可以确定罹患肾衰竭的风险增加的患者。

尽管MRA和外科肾上腺切除术是PA的推荐治疗方法，但它们是否能有效地同等地降低肾脏和代谢性疾病的风险尚不清楚。迄今为止，可用的证据仅限于短期队列研究，但尚无比较单侧肾上腺切除术和MRA的随机临床试验。一项回顾性队列研究表明，与年龄相匹配的原发性高血压患者相比，药物治疗的PA患者表现出持续抑制的肾素，发生心血管事件（心血管事件，AF，糖尿病和死亡）的风险更高。同样，与原发性高血压患者相比，MRA对PA的治疗与慢性肾脏疾病的发生率更高和eGFR的年度下降更大相关。因此，除非适当纠正体积扩大和良好控制高血压，否则目前用于PA的药物治疗可能无法消除这些后果的额外风险。手术治疗的PA患者和原发性高血压患者之间差异无统计学意义，表明肾上腺切除术在预防PA的慢性肾脏疾病方面可能优于药物治疗。然而，最近的一项荟萃分析发现，接受MRA或肾上腺切除术治疗的PA患者在心血管事件和肾功能预后方面没有差异，但是在肾上腺切除术患者中，控制血压所需的降压药数量有所减少。一项对46项比较PA和原发性高血压患者肾功能参数的研究的回顾显示，前者的eGFR高于后者[eGFR为3.37ml/minIQR（0..93）]，而白蛋白尿更为严重[标准均差为0.55]（0.19–0.91）]。治疗PA后，在药物治疗和手术治疗患者中均观察到eGFR降低和白蛋白排泄，血清肌酐增加。

7.5骨代谢

甲状旁腺和肾上腺球状带之间相互影响，这可能增加心血管损害和风险，并增强骨骼变化。临床和实验研究显示醛固酮增多症通过尿钙影响体内矿物质稳态，引起低钙血症并继发甲状旁腺功能亢进，导致骨矿物质密度（BMD，bonemineraldensity）降低，这能够解释在一项研究中观察到的PA患者骨折风险增加。近期有报道与无功能肾上腺腺瘤患者相比，PA患者表现出更多的骨质疏松，更低的BMD，更低的小梁骨质量和更高的椎骨骨折患病率。根据这些数据，尽管25-OHVitD水平相似，但PA患者（尤其是APA患者）血清甲状旁腺素（PTH，parathyroidhormone）水平高于原发性高血压患者。此外，由于PA患者PTH水平会因为手术或药物治疗减低。

重点

推荐级别

证据水平

PA通常与OSA，心脏重塑，AF，肾，代谢和骨骼疾病有关。

I

B

具有这些合并症的高血压患者应被视为潜在的PA病例。

I

B

PA的靶向治疗可以改善这些状况

I

B

Part8治疗

目前为止已有超过40项临床观察研究评估PA的治疗方法，但尚无随机临床试验比较单侧PA肾上腺切除术和药物治疗的临床结果。在一些研究中观察了一些硬性终点，如总死亡率和心血管死亡率，心脑血管事件，心律不齐和房颤的发生率，但大多数研究主要结局是治愈或高血压和/或血钾正常。一些研究报告说，与药物治疗相比，肾上腺切除术能够缓解顽固性高血压，有时甚至可以完全治愈。有报道显示肾上腺切除术可以改善生活质量的几个指标。

总体而言，现有证据支持以下观点：在BAH中指出需要进行干预或单侧PA识别失败时，通过肾上腺切除术切除导致醛固酮过量的罪犯肾上腺是首选的治疗方法（推荐II类，证据B级）。因此，对于单侧PA，就安全性和可行性而言，治疗标准是AVS指导下经腹膜或腹膜后腹腔镜肾上腺切除术，这可以保证在98%以上的病例中获得生化上的成功以及40%-50%的病例治愈或者在另外40%的病例中血压下降等部分临床成功。临床反应良好的预测指标包括年龄、性别、高血压持续时间短和降压药数量少。

腹腔镜手术代表着住院时间短，并且可以再极低的手术风险下进行（推荐II类，证据B级）。很少会因为出血、血栓栓塞、气胸或血胸而需要进行开放手术，而后者是罕见产生醛固酮的癌症的首选方法。值得注意的是，在荟萃分析中比较腹腔镜和腹膜后腹腔镜肾上腺切除术的结局是相似的。

微创手术和部分肾上腺切除术（通过机器人手术也是可行的）是保留剩余肾上腺功能并避免肾上腺功能不全的新兴选择。但是，它们应该以超选AVS为指导，这是AVS的一种完善的改进，目前仅在日本的少数中心进行（推荐II类，证据C级）。

介入放射肾上腺消融术是一种在局部麻醉和镇静控制下可行的无创手术，可用于治疗因患者合并症或拒绝手术而不能行手术的患者中。关于经皮消融术的小型回顾性非随机研究，包括射频消融，冷冻消融或用乙醇或乙酸进行化学消融，显示出与常规腹腔镜肾上腺切除术相似的手术发病率和死亡率，成功率为82%-%。作者建议，最好的治疗方案应由多学科的团队决定，包括临床医生（内科/内分泌科），经验丰富的外科医生，麻醉医生和介入放射科医生（推荐II类，证据B级）。

在准备手术时，必需使用MRA和/或钾补充剂纠正动脉高血压和低钾血症。肥胖患者也将以在择期手术中进行矫正，因为根据作者经验，肥胖患者更需术后留在ICU和不能彻底清除罪犯肾上腺（推荐II类，证据C级）。

在少数患者中，肾上腺切除术后可能会出现短暂的术后高钾血症和血清肌酐升高，这意味着需要在后期随访时检测这些参数。

无法通过手术治愈的PA常见原因是诊断不准确，即非AVS指导的肾上腺切除术，和/或并发慢性肾脏疾病和/或原发性高血压，这可能涉及多达30%的PA患者。已经开发出临床预测评分，发现年轻、女性、高血压病史短暂、需要大量降压药、无血管重塑和/或慢性肾脏疾病是治愈高血压的最强预测因素。

建议MRA单独使用或与其他降压药联合使用，使得双侧PA患者和不经肾上腺切除术候选而经AVS诊断的单侧PA患者血压和血钾正常。

无论是外科手术还是内科治疗的患者，都需要使用降压药物来控制血压。推荐使用螺内酯、canrenone、potassiumcanrenoate、和eplerenone(选择性强，但较其他药物弱且作用时间短)。我们建议将剂量上调至每日最高耐受剂量(从12.5到mg，通常为25-50mg)，以控制血压和正常血钾，因为剂量不足可能导致疾病不能控制和心血管风险过高(推荐II类，证据B级)。血浆肾素水平可以用来指导血压和/或钾不达标的患者MRAs的适当剂量，因为检测到低水平或无法检测到的肾素水平是醛固酮增多症没有得到控制的直接提示。

MRAs的副作用，包括男性乳房发育症和勃起功能障碍，在男性中是常见的、剂量依赖的，通常是无法忍受的。eplerenone是一种更具选择性的药物，目前还没有被食品和药物管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)批准用于治疗PA，但由于抗雄激素和黄体酮样效应较小，它的耐受性更好。

指导PA患者减少钠摄入量是一个基本策略，因为它减少了尿钾丢失，并可能允许使用较低剂量的MRAs。联合上皮钠通道抑制剂，如amiloride和triamterene，也是避免患者出现MRAs副作用的一个有价值的策略。安全性更好的新型非甾体MRAs，如apararenone,esaxerenone,和finerenone，在治疗心力衰竭和慢性肾脏疾病正在研究中，可能对PA也有效。

醛固酮合成酶抑制剂也在测试中：LCI的一项初步研究显示对PA患者有降压效果，但其对醛固酮合成酶CYP11B2(醛固酮合成酶)的特异性低于CYP11B1(11β-羟化酶)，阻碍了其进一步的临床开发。更具选择性的CYP11B2抑制剂正在开发中，这种抑制剂最终可能为众多患有BAH的PA提供有效的治疗方法。

然而，虽然肾上腺切除术有效地降低了房颤的发生率，并逆转了靶器官(如肾脏和心脏)的损害，但长期药物治疗是否同样有效仍有待随机临床试验的最终证明。

Part9随访

对于单侧PA行肾上腺切除术的患者，我们建议在术后第1天停止或减少影响血浆醛固酮和肾素水平的降压治疗，并尽可能停止补钾。钾应该在手术后不久测量，醛固酮和肾素应该在手术后至少一个月和六个月测量，以确定是否生化治愈(推荐II类，证据B级)，这是对最近建议的简化，因为在这些时候，如果完成生化和临床治愈，通常是显而易见的。

在接受AVS引导下肾上腺切除术的患者中，定义为纠正低钾血症和高醛固酮血症的生化成功率接近%。BP结果在不同的研究中有不同的分层；例如，在AVIS-2研究中为治愈、显著改善、轻微改善或无改善；或者在PASO研究中为完全、部分成功或不成功。然而，由于BP是一种高度复杂的表型，而且尽管经过生化治疗，高BP值仍可因叠加原发性高血压而持续存在，或可独立于高血压而下降。例如由于发生的左心室功能障碍或生活方式的改变，我们倾向于使用生化测量而不是BP测量来评估结果。此外，在判断临床结果时，还应考虑高血压介导的器官损害(HMOD)的消退/进展以及脑部和心血管并发症。

因此，至少在前6个月进行短期和长期的定期生化复查是必要的，因为确认APA的诊断需要证明术后PA的生化治愈。PA的持续存在表明要么是双侧疾病，要么是更常见的切除了非罪犯病变的肾上腺，当手术不是在AVS引导下进行时，这种情况更常见，或者更罕见的是复发和产生醛固酮的癌症。

对于那些需要终生药物治疗的BAH患者，也建议进行生化复查，因为如上所述，持续的低血浆肾素可以作为MRAs剂量不足的替代。总之，我们建议使用生化随访数据来证明手术治愈或失败，并根据HMOD(表4)进行全面的临床评估(推荐II类，证据B级)。

Part10结论

PA是高血压的潜在可治愈原因，应始终怀疑高血压患者存在PA，并由所有治疗此类患者的医生以符合成本效益的方式加以确认。当高血压严重和/或对治疗有抵抗力时，筛查PA特别有用，因为靶向治疗和/或手术可以控制血压，停用或显著减少降压药的数量和剂量，防止或消退器官损伤和相关的并发症。分型应在熟练进行和解释AVS的三级转诊中心进行。肾上腺切除术通常治疗醛固酮增多症和低钾血症，当发现PA的单侧病因时，肾上腺切除术通常可以治愈高醛固酮症和低钾血症。在相当大比例的患者中，血压也可以正常化或显著降低。即使在分型不可行或失败的情况下，识别BAH也可以进行靶向治疗，这将更好地控制高血压。

表4PA患者中高血压介导的器官损害的评估

合并症

基础的临床筛查

仪器和生化评估

阻塞性睡眠呼吸暂停

打鼾、白天过度睡眠、夜间咳嗽、头痛等病史

验证问卷(即Stop-Bang和NOSAS)；家庭睡眠呼吸暂停测试(HSAT)；参加通宵多导睡眠图(PSG)

心房颤动

心悸，心律不齐，呼吸困难的病史

12导联心电图、动态心电图、超声心动图

心脏重构，左心室肥厚

胸痛、呼吸急促、水肿、心肌梗死、冠状动脉血运重建、晕厥、心力衰竭

12导联心电图、超声心动图

代谢性疾病

非1型糖尿病合并胰岛素抵抗

空腹血糖和糖化血红蛋白

肾功能与慢性肾脏疾病

多尿、夜尿、血尿、尿路感染病史

尿白蛋白排泄量(UAE)，估计肾小球滤过率(eGFR)

重点

推荐级别

证据水平

所有PA患者在手术或内科治疗后的前6个月必须进行严格的临床和生化随访

II

B

肾上腺切除术后高血压的完全治愈在年轻女性和病史较短的患者中更为常见

II

B

经适当治疗后的持续性或复发性高血压在老年PA患者、高血压病史较长的患者或非AVS引导的单侧PA患者中更为常见

II

B

专家介绍

车京津，现任医院主任医师，天津心脏病学研究所血栓研究室副主任，天津医科大学硕士生导师。中国胸痛中心认证专家和培训导师、冠脉介入基地导师、中国心血管预防医学会委员、天津市医师协会胸痛医师专业委员会常委。从事心血管内科工作20余年，具有丰富的临床经验。

Reference：1.RossiGianPaolo,BisogniValeria,BaccaAlessandraVioletetal.TheItalianSocietyofArterialHypertension(SIIA)practicalguidelinesforthemanagementofprimaryaldosteronism.[J].IntJCardiolHypertens,,5:029.「津日心闻」-心血管文献平台长按识别